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施工企业安全生产自评报告--第1页
施工企业安全生产自评报告
（范本）
单位名称：
评价日期：
1
施工企业安全生产自评报告--第1页
施工企业安全生产自评报告--第2页
填表说明
一、施工企业应严格按照《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）组织开展安全生产
评价。
二、请企业如实填写施工企业基本情况表。
三、施工企业参评人员明细表，“部门及职务”栏中请填写企业内任职情况，“职称”栏中请
将“专业职称名称”填写完全，“备注”栏中填写评价组内职务（组长/组员）。
四、抽查项目基本情况明细表中的抽查项目选取应符合《施工企业安全生产评价标准》中“4
评价方法”中“”的有关要求。
五、施工企业安全生产评价表，评级等级说明：施工企业安全生产考核评定应分为合格、基
本合格、不合格三个等级，并宜符合下列要求：
1对有在建工程的企业，安全生产考核评定宜分为合格、不合格两个等级；
2对无在建工程的企业，安全生产考核评定宜分为基本合格、不合格两个等级。
合格：各项评分表中的实得分数为零的项目数为0，各评分表实得分数≥70且其中不得
有一个施工现场评定结果为不合格，汇总分数≥75；
基本合格：各项评分表中的实得分数为零的项目数为0，各评分表实得分数≥70，汇总
分数≥75；
不合格：出现不满足基本合格条件的任意一项时。
六、附表4.1～4.5评分标准栏按评分内容在括号内不扣分划“√”、扣分划“×”，并将具
体扣分原因填写在评分情况内。
七、施工企业安全生产评价汇总表，请在评价类型□内划“√”，并核算评价结果，评价组
给出评价意见，签字、盖章。
八、评价存在主要问题：由评价组填写并签字、盖章。
九、整改情况及复查意见：整改完成后，填写整改情况，确认无误后由企业负责人及评价组
2
施工企业安全生产自评报告--第2页
施工企业安全生产自评报告--第3页
组长填写复查意见，并签字、盖章。
附表1
施工企业基本情况表
企业名称
注册地址
企业法定
资质证号经济类型
代表人
净资
注册资本金经营范围
产
证书
安全许可证号发证日期
有效期
主项资质
增项资质
技术管
总人数**人；高工**人；工程师**人；助工**人；技术员**人。
职理人员
工
企人
业数操作人
总人数**人；高级**人；中级**人；初级**人；特种作业人员**人。
基员
本
情分管安全
况法定代表
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