常见症状评估—意识障碍（健康评估）.pptx

意识障碍

一、定义定义什么是意识障碍？指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。“

二、发生机制意识“开关系统”觉醒状态意识内容激活维持外界剌激情感理解、定向记忆、思维复杂运动语言、感官

三、病因感染性因素非感染性因素

三、病因01颅内感染02全身严重感染①脑炎②脑膜炎①中毒性菌痢②败血症③伤寒③脑型疟疾等感染性因素

三、病因非感染性因素心血管疾病重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes综合征内分泌与代谢障碍酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等颅脑疾病脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫

三、病因非感染性因素物理损伤电击、中暑、淹溺等中毒各种化学毒品和药品

四、临床表现0102030405嗜睡昏睡谵妄意识模糊昏迷

四、临床表现持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝嗜睡(somnolence)01程度最轻

较嗜睡为深四、临床表现保持简单的精神活动时间、地点、人物等定向力障碍02意识模糊（confusion）

四、临床表现沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问03昏睡(stupor)强烈刺激下才能唤醒

四、临床表现浅度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变04昏迷(coma)

四、临床表现意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱见于感染性疾病高热期05谵妄(delirium)

五、对机体意识的影响意识障碍感知能力、环境识别能力改变易受伤害、生活处理能力改变无自主运动肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食口腔炎、营养不良肺部炎症不能控制排便、排尿压疮、尿路感染家庭压力

六、护理评估要点有无与意识障碍相关的疾病史或诱因ONETWOTHREE意识障碍程度（动态观察）1.给予言语和各种剌激，观察患者反应2.格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状FOU命体征及瞳孔变化

六、护理评估要点意识障碍对人体功能性健康形态的影响有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变

相关护理诊断七、相关护理诊断急性意识障碍清理呼吸道无效有误吸的危险口腔粘膜改变完全性尿失禁

七、相关护理诊断排便失禁有外伤的危险营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险有感染的危险照顾者角色困难相关护理诊断