2024医院依法执业自查工作实施方案.docx

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2024医院依法执业自查工作实施方案（最新版）

目录

TOC\o1-2\h\u170732024医院依法执业自查工作实施方案（最新版） 1

16075一、指导思想 1

19811二、工作目标 2

17879三、自查内容 2

104831.医疗机构执业资质 2

119362.医务人员执业资格 3

49353.医疗技术临床应用管理 3

154184.医疗质量管理 3

217215.药品和医疗器械管理 3

184406.医疗广告和宣传 4

4363四、工作步骤 4

3221.动员部署阶段（2024年1月-2月） 4

302192.自查自纠阶段（2024年3月-6月） 5

45603.总结评估阶段（2024年7月-8月） 5

12497五、工作要求 6

68651.加强组织领导 6

281512.严格落实责任 6

201023.注重整改实效 6

139554.加强宣传培训 7

231695.强化监督考核 7

为切实加强医院依法执业管理，保障医疗服务质量和安全，维护人民群众健康权益，依据相关法律法规及政策要求，结合我院实际情况，特制定本实施方案。

一、指导思想

以维护人民群众健康为中心，以法律法规为准则，强化医院依法执业意识，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，构建和谐医患关系，推动医院可持续发展。

二、工作目标

1.完善医院依法执业自查工作体系，建立常态化、规范化的自查机制。

2.准确排查和纠正医院执业过程中的各类违法违规行为，降低医疗风险。

3.增强医务人员依法执业的责任感和自觉性，提高医院整体管理水平和服务效能。

三、自查内容

1.医疗机构执业资质

-仔细核查《医疗机构执业许可证》的有效期、诊疗科目范围、校验记录等。确保医院名称、地址、法定代表人等登记信息变更时，及时依规办理相关手续。检查医院实际开展的诊疗活动是否与许可内容相符，有无超范围执业行为。

2.医务人员执业资格

-全面核实医务人员的执业证书持有情况及注册信息，涵盖医师、护士、药师、技师等各类专业人员。严格排查是否存在使用未取得相应执业资格证书或未经注册的人员从事医疗技术工作的现象。

3.医疗技术临床应用管理

-认真审查开展的医疗技术是否符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定范围。核查新技术、新项目的准入审批流程及备案情况，确保其安全性、有效性和合法性。

4.医疗质量管理

-综合评估病历书写的规范性、完整性和准确性，包括病历内容、格式、签字等方面。检查医疗核心制度（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度等）的执行情况，确保医疗质量和安全。评估医疗质量控制体系的运行效果，包括质量指标监测、数据分析、反馈整改等环节。严格检查医院感染防控措施的落实情况，如消毒隔离、手卫生、医疗废物处置等，符合相关标准和规范要求。

5.药品和医疗器械管理

-清查药品的采购渠道是否合法合规，储存条件是否符合要求，使用过程是否遵循合理用药原则。核查医疗器械的购进资质、验收记录、使用维护记录以及不良事件监测报告等，确保医疗器械的安全有效使用。

6.医疗广告和宣传

-严格审查医院发布的各类医疗广告和宣传资料，内容必须真实、准确、合法，不得含有虚假宣传、夸大疗效等误导消费者的信息。

四、工作步骤

1.动员部署阶段（2024年1月-2月）

-成立领导小组

-组长：院长[姓名]

-副组长：业务副院长[姓名]、行政副院长[姓名]

-成员：各科室主任、护士长

-职责：组长全面负责依法执业自查工作的领导和决策；副组长协助组长开展工作，分别负责医疗业务和行政管理方面的协调与监督；成员负责组织本科室的自查自纠工作，并落实整改措施。组织全院医务人员学习相关法律法规和政策文件，如《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗质量管理办法》等，通过培训讲座、知识竞赛等形式，提高依法执业意识。制定详细的自查工作方案，明确自查内容、方法、步骤以及时间安排，确保自查工作有序开展。

2.自查自纠阶段（2024年3月-6月）

-各科室按照自查内容进行全面自查，如实填写自查表，对发现的问题进行详细记录。针对自查发现的问题，科室内部进行深入分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及整改期限，限时整改。科室定期向领导小组汇报自查自纠工作进展情况，领导小组对各科室的自查整改情况进行跟踪指导和监督检本页文本下载后.可复制编辑本页文本下载后可复制编辑

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