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平安产险特定药品费用医疗保险（互联网版）条款

注册号：C00001732512022101051243

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第三条凡身体健康，能正常工作、生活并符合本保险合同约定投保年龄范围的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第四条除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第五条本保险合同仅限于互联网渠道销售。

保险责任

第六条在本合同保险期间内，被保险人在保险单载明的等待期满之日后（续保者自

续保生效后）经本合同释义约定的医院（以下简称“释义医院”）初次确诊罹患本合同约定的疾病（无论一种或多种），对于治疗该疾病发生的且同时满足以下条件的特定药品（以下简称“药品”）费用（以下简称“满足条件的药品费用”），保险人根据本合同约定按给付比例给付特定药品费用保险金。累计赔付金额以本合同载明的保险金额为上限，当达到本合同载明的保险金额时，保险责任终止。

药品费用须同时满足以下条件：

（一）该药品处方是由释义医院开具的、被保险人当前疾病必需的药品；

（二）该药品属于本合同约定的药品清单；

（三）符合本合同关于特定药品处方审核及购药流程的约定；

（四）该药品是在保险人合作的药店购买的。

对于不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。药品清单由投保人与保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。

第七条特定药品费用保险金包括社保目录外药品费用保险金及社保目录内药品费用保险金，药品属于社保目录外或社保目录内以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）规定为准。

（一）社保目录外特定药品费用保险金

社保目录外特定药品费用保险金=（发生的社保目录外的特定药品费用－从其他途径已获得的社保目录外的特定药品费用补偿金额）×给付比例

社保目录外特定药品费用累计给付金额，以本合同约定的社保目录外特定药品费用保险金额为限。从其他途径已获得的社保目录外特定药品费用补偿，包含已从公费医疗、除本合同之外的其他商业保险、其他政府机构或者社会福利机构、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的特定药品费用补偿。

（二）社保目录内特定药品费用保险金

社保目录内特定药品费用保险金=（发生的社保目录内的特定药品费用－从其他途径已获得的社保目录内的特定药品费用补偿金额）×给付比例

社保目录内特定药品费用累计给付金额，以本合同约定的社保目录内特定药品费用保险金额为限。从其他途径已获得的社保目录内特定药品费用补偿，包含已从社会基本医疗保险、公费医疗、除本合同之外的其他商业保险、其他政府机构或者社会福利机构、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的特定药品费用补偿。

投保人为被保险人首次投保本保险或非续保本保险时，被保险人在等待期内发病并经医院确诊罹患本合同所约定的疾病，保险人不承担保险责任，并向投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费，但投保人为被保险人续保的不受本项限制。

补偿原则

第八条本合同遵循医疗费用补偿原则。

若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本保险合同的约定进行赔付。

基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

第九条对于符合下列情形之一的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在中国境外的国家或者地区接受治疗；

（二）被保险人在释义医院以外医院接受治疗的；

（三）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法不符；

（四）相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的疾病（无论一种或者多种）

有效；

（五）被保险人在本合同生效前所患既往症及其并发症引起的相关费用；

（六）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费

用；

（七）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或者药物的相关费用；

（九）未在保险人合作的药店购买的药品；

（十）未按本合同约定的特定药品处方审核及购药流程进行购药申请或经申请未审核通过；

（十一）被保险人在等待期内出现本合同约定的疾病，或等待期内接受检查但在等待期后确诊的本合同约定的疾病而引起的相关费用；

保险金额及赔付比例

第十