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社会工作方法个案工作
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MZ/T094-2017
附录A
（资料性附录）个案工作接案记录表
表A.1给出了个案工作接案记录表的样式。
表A.1个案工作接案记录表
服务对象姓名
社会工作者姓名
日期、时段
年 月 日
时 分——时 分
地点
服务对象来源及接受服务意愿
来源：□主动求助 □转介 □外展说明：
接受服务意愿：□不愿意接受服务 □不适用 □愿意接受服务说明：（不愿意接受服务或不适用请说明）
服务对象情况
服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）
服务对象困境及需要
社会工作者建议
危机程度
□低 □中 □高说明：
紧急服务
□需要 说明：
□不需要
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
8
8
MZ/T094-2017
附录B
（资料性附录）个案工作预估表
表B.1给出了个案工作预估表的样式。
表B.1个案工作预估表
服务对象姓名
个案编号
社会工作者姓名
一、背景资料
（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料
（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法
二、服务对象问题及需要分析
（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题
（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍
三、服务目标
四、服务内容
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。
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MZ/T094-2017
附录C
（资料性附录）个案工作服务协议
表C.1给出了个案工作服务协议的基本样式。
表C.1个案工作服务协议
甲方（委托方）：
乙方（社会工作服务机构/社会工作者）：
在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。第一条服务目的
……
第二条服务内容
……
第三条服务监督与评估
……
第四条附则
……
甲方签字（盖章/签字）：乙方（盖章/签字）：
日期：年月日日期：年月日
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MZ/T094-2017
附录D
（资料性附录）个案工作计划表
表D.1给出了个案工作计划表的样式。
表D.1 个案工作计划表
服务对象姓名
个案编号
社会工作者姓名
概述问题呈现及原因分析
目的（与服务对象商议后制定）
服务模式
目标、介入策略、工作进度
评估方法
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
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MZ/T094-2017
附录E
（资料性附录）个案工作过程记录表
表E.1给出了个案工作过程记录表的样式。
表E.1 个案工作过程记录表
服务对象姓名
社会工作者姓名
日期
地点
次 数
第 次
时 段
服务形式
介入目标
介入过程（概述）
介入小结
下次介入计划与建议
督导者意见
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
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MZ/T094-2017
附录F
（资料性附录）个案工作评估表
表F.1给出了个案工作评估表的样式。
表F.1 个案工作评估表
服务对象姓名
个案编码
社会工作者姓名
接案日期
结案日期
以下内容由服务对象填写
一、您接受了社会工作者的哪些服务？
二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？
□是说明：
□否
三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩）
?非常满意?满意?一般?不满意?非常不满意
四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）
完全没有改善 完全解决
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