农村留守儿童保障服务现状调查.docx

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农村留守儿童保障服务现状调查

调查地点：__________________省（/直辖市/自治区）

__________________（地级）市

__________________县（市/区）

__________________乡/镇/街道

__________________村/居委会

__________________自然村/屯/生产组、队

调查员姓名：

调查时间：

被访儿童姓名：

被访监护人姓名：；联系方式

父母情况：

□儿童父母目前均在本乡镇以外，且过去一年在外6个月以上；

□父亲在本乡镇以外，且过去一年在外6个月以上，母亲为下图中情况；

□母亲在本乡镇以外，且过去一年在外6个月以上，父亲为下图中情况。

（提示：若父母一方在外，以下问卷中请注意避免提及未外出一方）A.

A.离世

B.离异，与儿童不同住

C.离家半年以上，且无音信

D.服刑

E.被强制戒毒

F.被依法剥夺监护权

G.感染或携带艾滋病毒

H.患有重度残疾（残疾等级为一级或二级）

I.患有重病（如白血病、恶性肿瘤、尿毒症、需要进行重大器官移植的疾病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重心脑血管疾病、严重脑损伤、严重III度烧伤、严重帕金森病和严重精神病等），生活不能自理

第一部分儿童调查问卷

基本信息

年龄：周岁

你在上年级

性别：（调查员自己观察）

A.男B.女

你是少数民族吗？

A.是B.否

1.4.1若是，民族为：

A.壮族B.回族C.满族D.维吾尔族E.苗族F.彝族G.土家族H.藏族I.蒙古族J.其他

你现在和谁住在一起？（可多选）

A.独自居住B.爷爷/外公C.奶奶/外婆D.哥哥姐姐（年满18岁）

E.哥哥姐姐（未满18岁）F.弟弟妹妹G.叔叔/伯伯/舅舅/姑父

H.姑姑/婶婶/伯母/舅妈I.堂/表兄弟姐妹J.邻居K.其他

你的爸爸妈妈现在在哪儿打工？父亲：；母亲：(若被调查儿童不知道，请填写“不知道”)

1.6.1（若父母在同一个城市打工）爸爸妈妈住在一起吗？

A.是B.否C.不知道

你的爸爸妈妈在外面打工几年了：父亲年；母亲年

（如果外出不足一年：父亲月；母亲月）（若被调查儿童不知道，请填写“不知道”）

父母多久回家一次？（父亲；母亲）

A.一年2次及以上B.一年1次C.两年1次D.三年及以上E.没有回来

F.不清楚

去年他们在家住了多长时间？父亲:天；母亲：天

去年你去过父母打工的地方吗？

A.是B.否

1.10.1如果去过，你在那儿住了多久？天

1.10.2如果没去过，为什么没去？

A.路费太贵B.爸妈工作太忙，没时间照顾C.没有地方住D.没人送过去

E.需要在家帮忙F.学业负担重G.其他

你知不知道父母的电话号码？（父亲；母亲）

A.知道B.不知道

你家里有手机或者固定电话吗？

A.有B.没有

父母多久跟你联系一次（如打电话、聊QQ等）？（父亲；母亲）

A.每天B.2天到1周C.1周到半个月D.1个月E.1-3个月F.3个月以上

你觉得父母关心你吗？

A.关心B.一般C.不关心

你和父母的关系好吗？你会用哪个词来形容自己和父母的关系？（父亲；母亲）

A.亲密B.一般C.陌生E.紧张F.其他

父母跟你讲过他们为什么要出去打工吗？

A.是B.否

你能理解父母外出打工这件事吗？

A.理解B.不理解

你对父母有什么要求？希望父母在哪个方面做得更好一些?

A.多提供生活用品和钱B.多打电话，常回家C.了解、理解自己的心事和想法

D.支持和鼓励自己学习E.管教上少些责骂F.父母在身边照顾自己G.其