- 1、本文档共2页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
3~6岁儿童眼保健与视力检查记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
眼
外观
检
查
缺损
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
炎症
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
肿物
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
眼睫毛内翻
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
结膜充血
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
结膜囊分泌物
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
持续溢泪
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
1无2左眼3右眼4双眼
角膜透明呈圆形
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
瞳孔居中
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
瞳孔形圆
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
瞳孔黑色外观
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
1是2左眼否3右眼否4双眼否
两眼大小对称
1是2否
1是2否
1是2否
1是2否
两眼瞳孔对称
1是2否
1是2否
1是2否
1是2否
视物行为观察
1双眼异常
2左眼异常
3右眼异常
4双眼异常
——
——
——
眼球运动检查
1双眼正常
2左眼异常
3右眼异常
4双眼异常
1双眼正常
2左眼异常
3右眼异常
4双眼异常
1双眼正常
2左眼异常
3右眼异常
4双眼异常
1双眼正常
2左眼异常
3右眼异常
4双眼异常
眼位检查
1双眼通过
2左眼未通过
3右眼未通过
4双眼未通过
1双眼通过
2左眼未通过
3右眼未通过
4双眼未通过
1双眼通过
2左眼未通过
3右眼未通过
4双眼未通过
1双眼通过
2左眼未通过
3右眼未通过
4双眼未通过
视力检查
——
左眼:
右眼:
左眼:
右眼:
左眼:
右眼:
眼病筛查
两次随访间患眼病情况
1无
2有___________
1无
2有___________
1无
2有___________
1无
2有___________
转诊建议
1无2有
原因:
转诊机构:1上级妇幼保健机构2其他医疗机构的相关专科门诊
1无2有
原因:
转诊机构:1上级妇幼保健机构2其他医疗机构的相关专科门诊
1无2有
原因:
转诊机构:1上级妇幼保健机构2其他医疗机构的相关专科门诊
1无2有
原因:
转诊机构:1上级妇幼保健机构2其他医疗机构的相关专科门诊
指导
1.注意识别常见眼部疾病
2.注意用眼卫生
3.防止眼外伤
4.预防传染性眼病
5.其他
1.注意识别常见眼部疾病
2.注意用眼卫生
3.防止眼外伤
4.预防传染性眼病
5.其他
1.注意识别常见眼部疾病
2.注意用眼卫生
3.防止眼外伤
4.预防传染性眼病
5.其他
1.注意识别常见眼部疾病
2.注意用眼卫生
3.防止眼外伤
4.预防传染性眼病
5.其他
下次随访日期
随访医生签名
填表说明:
1.填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√”。若有其他异常,请具体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访,在随访日期处写明失访原因。
2.眼球运动:自儿童正前方,分别向上、下、左、右慢速
您可能关注的文档
- 3“小地球”系列—高考复习(3):必修1 第二章 行星地球 第3讲 宇宙中的地球及圈层结构 太阳对地球的影响(解析版).doc
- 3“小地球”系列—高考复习(3):课时作业:必修1 第二章 行星地球 第3讲 宇宙中的地球及圈层结构 太阳对地球的影响(解析版).doc
- 3《短诗五首》课时练.docx
- 3《生物技术在抗击疫情中的应用》二轮.pptx
- 3+X地理思维能力和综合能力测试题(连载) 第八单元 农业生产和粮食问题.pdf
- 3+x地理思维能力和综合能力测试题(连载) 第九单元工业生产和工业布局.pdf
- 3+X地理思维能力和综合能力测试题(连载).pdf
- 3+X地理思维能力和综合能力测试题(连载)[0001].pdf
- 3+综合地理新老教材综合分析与测试题(连载).pdf
- 3+综合地理新老教材综合分析与测试题(连载)[0002].pdf
- 2021-2022学年湖南省常德市安乡县四年级上学期期中语文真题及答案.pdf
- 2023-2024学年河南省南阳市社旗县四年级上学期期中数学真题及答案.pdf
- 2022-2023学年云南省曲靖市四年级下学期期末数学真题及答案.pdf
- 2021-2022学年河南省周口市鹿邑县二年级下册月考语文真题及答案.pdf
- 2018年河南焦作解放区教师招聘考试真题及答案.pdf
- 2019年江西公务员行测考试真题及答案-乡镇.pdf
- 2019中国石油报社应届高校毕业生招聘试题及答案解析.pdf
- 光大银行招聘应届毕业生能力素质测试笔试真题及答案.pdf
- 2024年广西百色教师招聘考试模拟题及答案.pdf
- 2021-2022学年浙江绍兴诸暨市五年级上册语文期末试卷及答案.pdf
文档评论(0)