医疗护理文件记录与书写（基本护理技能课件）.pptx

医疗与护理文件的记录病案的种类病案管理的重要性病案记录要求

病案的种类

住院病案

病案的种类非住院病案

病案管理的重要性病案管理的重要性法律依据科研教学资料评价依据提供信息

病案记录要求清晰及时准确简要病案记录的要求清晰准确简要完整及时

医疗护理文件的书写—体温单眉栏填写40～42oC之间填写的内容体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录底栏填写

体温单（TemperatureSheet)为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。

眉栏填写蓝（黑）钢笔填写住院日期应以“年-月-日”形式书写入院日期入院当日填写“年-月-日”，其余6天只写“日”如遇到新的年份或月份，则应填写“年-月-日”或“月-日”‘体温单每页第1日应填写“年-月-日”手术（分娩）后天数

40～42oC之间填写的内容1.红钢笔填写2.内容：入院、出院、转入、分娩、手术、死亡时间3.要求：纵向顶格填写二十四小时制（精确到分钟）转入时间由转入病区填写手术不用写具体时间死亡写成“死亡于×时×分”

体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1.体温曲线的绘制符号:口温“●”；肛温“○”；腋温“×”2.脉搏曲线的绘制符号:脉率“●”；心率“○”3.呼吸的记录阿拉伯数字表示，上下错开记录，首次从上开始

特殊情况绘制因故未测体温降温后体温记录体温不升体温与病情不符或体温核实脉搏与体温重叠脉搏短绌

底栏内容填写内容:血压体重尿量大便次数出入量其他等

底栏填写注意事项血压：以mmHg为单位，收缩压/舒张压，下肢标注体重：kg为单位，每周一次，入院或住院无法测量的患者，体重栏内注明“平车”或“卧床”身高：以cm为单位尿量：以ml为单位，记录前1日24小时总尿量。导尿以“C”表示，尿失禁“※”排便次数：未排便“0”；排便失禁“※”；人工肛门“”；灌肠符号位“E”；1/E;0/2E;11/E出入量：记录前1日24小时的出入总量药物过敏页码需要连续填写（蓝或黑）

医疗护理文件的书写—医嘱单医嘱医嘱的种类与医嘱相关的表格医嘱的处理

医嘱医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名。

医嘱的种类长期医嘱：执行两次以上，有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期医嘱的内容：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名长期医嘱的顺序：基本护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等）、常用口服药、注射用药、静脉用药

医嘱的种类临时医嘱：有效时间在24h以内，一般仅执行一次，有的限定执行时间。需立即执行，阿托品0.5mgH.st.需在限定时间内执行，会诊、手术、血、尿、粪常规检查，X线摄片及各项特殊检查等出院、转科、死亡也属于临时医嘱需一日内连续用药数次者，按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5

医嘱的种类备用医嘱（1）长期备用医嘱(standbyorder)：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn（2）临时备用医嘱(sosorder)：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如安定5mgPosos

考一考？？？内科护理常规心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌肠at8Pm流质饮食杜冷丁50mgimq6hprn扑尔敏4mgtid仙特敏10mgposos它们都是哪种类型的医嘱？？

与医嘱相关的表格医嘱记录单：长期医嘱单和临时医嘱单各种执行单：医嘱转抄或打印到相应的执行单上，如服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等。

医嘱单的位置运行病历中医嘱单的排列顺序：体温单长期医嘱单临时医嘱单排在正数