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TPA即以健康管理公司、咨询公司的名义为保险公司提供外包业务，

包括：新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务

网络等。

按照国外TPA管理模式，TPA可对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等服务，

从而降低赔付率及骗赔等道德风险。但这在中国难以成行。上述负责人举例说，“美国医疗

体制高度私有化，因利益纽带联系，TPA机构的数据系统与医疗网络可实现对接。但在以

政府为主导的中国全民医疗保险制度下，却难以实现。

TPA，即以健康管理公司、咨询公司开展业务的这些公司其实是健康险行业内的第三方管理

服务公司，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网

络等。在国内政策尚未放开管制的情况下，TPA已经成为觊觎国内健康险业务牌照已久

的外资健康险公司“曲线”进入中国健康险市场的主要形式。

“最近经常会有一些咨询公司来找我们健康险方面的负责人，希望进行理赔外包、风险

管理方面的合作。”太保寿险公司一位人士告诉《中国经营报》记者，前来咨询的大多是外

资公司。

据记者了解，市场上目前从事TPA的公司大多具有外资背景，中资TPA公司并不多。如

康众（上海）企业咨询服务公司（以下简称“康众”）是WPMI有限责任公司的独资公司（WPMI

由美国的WellPoint（维朋）公司以及美国的其他几家健康服务行业的投资公司合资成立）；

北京鹏瑞咨询服务有限公司则为瑞士再保险公司全资所有；上海万欣和企业服务有限公司则

具有欧洲MobilitySaintHonoré背景。

“很多外资健康险集团纷纷以TPA开路，打探中国市场，借此积累中国健康险市场第一

手的经验、行业数据，这也是目前国内外资TPA比较多的原因之一。”康众公司一位内部人

士认为。

据了解，国外TPA公司介入医疗健康保险的一般运作路径为：保险公司先通知TPA，由

TPA对医院的诊断及医疗费用预算作预审核，医院在TPA的预授权下开展治疗活动，当被保

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险人出院时，医院将医疗费用清单传输到TPA，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保

险人支付现金。

而在国内，目前绝大多数人口参加的是社会基本医疗保险，而这一领域过去并不允许商

业保险公司涉足，商业保险公司仅能涉足基本医疗保险以外的补充医疗保险项目。即便补充

医疗保险项目，个人仍需先行支付，后找保险公司赔付。

“在一定程度上，保险公司成了‘报销’公司。低端业务赔付率高，保险公司很不赚钱。”

上述太保寿险公司人士坦言，国外TPA市场发达跟国外的商业保险市场比较完善有很大关

系，由TPA承担了其中的大部分。

TPA仍未盈利

对保险公司来说，把理赔业务外包给TPA，最直接的诱因显然是成本考量。如在国内的

补充门急诊保险、住院保险中，保险公司无法拿到医院的电子数据，凭着发票处理赔付的流

程繁琐，每年1到4月支付期高峰，都需要付出大量人力，因此保险公司设立专门的理赔部

门并不划算。

然而，医疗健康险中的低端业务普遍亏损，外资TPA公司往往倾向于与高端业务占比较

高的保险公司合作。“我们的目标是，高端保单（8000元/份）的业务占管理费收入在一半

以上。”上述康众人士表示。

康众的合作客户大部分是中资寿险、财险公司。“国内没有专业健康险公司，这些中资

寿险公司、财险公司的业务量和规模较小，外包需求不强。”

“康众目前服务的保单持有人十几万。虽然每年业务量翻番增长，但是基数比较小。”

上述康众人士透露，尽管以抽取约7%～15%保费作为管理费，康众目前还没有盈利，另外几