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二级医院评审

临床科室必备材料总目录

一、依法执业管理

1、医疗卫生法律法规（医院下发）

2、医务人员档案质料（医务人员专科证书复印件；医务科）

3、科室人员排班表存档2012年至目前的排班表（无执业证的不能单独排班，

各科室注意整理）

4、临床诊疗规范、临床技术操作规范

二、医疗质量持续改进管理

1、医院医疗核心制度（《规则制度和岗位职责汇编》）

2、专项管理（输血、抗菌药物管理等）：《规则制度和岗位职责汇编》

3、医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4、科室质控登记本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资

料及医疗质量持续改进资料。注：关键是体现持续改进的理念。

三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、规章制度

1、科室各级人员岗位职责、工作制度：《规则制度和岗位职责汇编》。

2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3、科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限：各医师必须知晓

自己的手术权限并知道具体的手术名称）

4、医疗技术分级管理制度

四、医疗安全管理

1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

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2、医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部下发的预案）

3、科室医疗安全管理制度：可归入相关单项管理盒内，但应知晓具体位置。

如：（1）、危急值报告制度及危急值记录本

（2）、***科急危重症应急预案及流程

（3）、医疗技术分级管理制度及相关文件

（4）、手术分级管理制度及相关文件

（5）、抗菌药物分级管理相关文件

（6）、知情同意制度

4、医疗安全管理小组活动记录本：如医疗安全教育记录。原则要求每月记录一

次，如无则每月总结一次，并进行安全教育；如有则随时记录

5、差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施，科室2012年以

来发生的或可能发生的隐患、事故，重大事故发生后科室是怎样进行根因分析、

制定改进目标、措施及最终结果等。

6、医疗投诉登记本

7、科室消防安全制度及培训记录本

8、医疗不良事件报告制度及登记本、药物不良反应登记本及相关制度：仅做登

记，整改等情况可记录在上述第5条

五、医院感染管理

1、医院感染管理规范

2、职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录

3、***科院感染管理小组组成及分工职责、活动记录

4、多重耐药菌医院感染控制登记本

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5、输血及不良反应登记本

6、传染病登记本

7、医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）

8、科室医务人员执业暴露记录本

六、科室医疗技术准入管理

1、科室一、二类医疗技术目录

2、二类医疗技术相关审批资料

3、新技术、新项目临床应用管理办法

4、科室临床新技术、新项目申报材料：医务科专用表格；既往项目需整理。

七、各种病例讨论记录：制度见《规则制度和岗位职责汇编》

1、危重病人抢救记录本

2、疑难病例讨论记录本

3、术前讨论记录本（手术科室）

4、会诊记录本

5、死亡病例讨论记录本（必须有2012年至今内容）

6、科室医师交接班记录本

八、科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）

1、科室在职教育培训计划、要求、考核。

2、科室培训资料、课件

3、科室业务学习记录本，政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试

资料等，部分内容可用于三基三严培训考核管理活动记录

4、2012年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本

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九、抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、山东省抗菌药物临床应用管理规范

3、医院抗菌药物分级管理制度

4、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】38号）

5、抗菌药物合理使用记录本

（1）、***科抗菌药物合理使用管理小组

（2）、抗菌药物合理使用管理小组工作职责