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护理问题及护理办法P4.营养失调:低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加相关护理目标:患者各种营养生化指标改进勉励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，防止呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。护理评价:患者生化示白蛋白值正常医疗护理查房16/35护理问题及护理办法P5:肢体活动障碍—与偏瘫相关。护理目标:正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。保持良好肢体位置，做好早期康复护理；评定患者肌力恢复情况，依据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评定患者肌张力情况实施按摩办法，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。护理评价:患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。医疗护理查房17/35护理问题及护理办法P6:语言沟通障碍—与失语相关。护理目标:能用简单文字或其它有效方式表示自己需求向病人解释不能说话原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当交流方式；勉励病人与他人简短交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。护理评价:能与患者进行基本沟通医疗护理查房18/35护理问题及护理办法P7:坠床危险—与肢体偏瘫相关护理目标:患者住院期间无坠床发生使用双侧床档；动态评定患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。护理评价:住院期间未发生坠床。医疗护理查房19/35护理问题及护理办法P8.肢体废用综合征—与肢体偏瘫、长久卧床相关向患者及家眷解释功效锻炼主要性；提供适当鞋子，预防足下垂；每日定时进行肢体功效锻炼；更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。护理评价:患者当前无废用综合征发生。医疗护理查房20/35潜在并发症及护理办法1.潜在并发症:脑疝与颅内压增高相关绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300；15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔改变，一旦发觉异常，应马上联络医师，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药品，控制液体入量，不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力。护理评价:患者生命体征正常，未发生脑疝医疗护理查房21/35潜在并发症及护理办法2.潜在并发症:消化道出血—与脑出血致应激性溃疡相关及时观察呕吐物及大便形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质，防止辛辣刺激性食物；如发觉消化道出血，应马上禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；准确统计出入量。护理评价:患者未发生消化道出血。医疗护理查房22/35潜在并发症及护理办法3.泌尿系感染危险—与患者抵抗力下降相关妥善固定导尿管，保持引流通畅，预防扭曲受压；采取高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；亲密观察小便颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确统计24小时尿量；会阴擦洗Bid，换尿袋QW。护理评价:患者出院时尿常规结果正常。医疗护理查房23/35脑出血相关知识医疗护理查房24/35病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。医疗护理查房25/35入院体检：T37℃,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常辅助检验5月12日头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少许胸腔积液患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无显著发烧、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，连续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功效。P1:脑组织灌注异常——与头晕、颅内压升高相关急性期绝对卧床休息，防止无须要搬动。防止情绪波动。安排在平静、光线柔和单人病房，降低探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。亲密观察患者意识、瞳孔、生命体征改变。监测血压，保持血压平稳。护理评价：患者当前无显著头痛症状P2：生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限制相关护理目标：患者住院期间生活护理能够满足口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时给予满足。护理