糖尿病患者门诊长期处方用药指南 （2024试行版）.pdf

糖尿病患者门诊长期处方用药指南

（2024试行版）

一、糖尿病患者门诊长期处方管理流程

（一）适用对象

适用于诊断为糖尿病，用药方案稳定、依从性良好、病情相

对平稳、需长期药物治疗的糖尿病患者。

（二）糖尿病患者长期处方管理流程

糖尿病患者符合长期处方开具标准的，可由医生开具处方。

首次长期处方应当由二级及以上医疗机构具有与疾病相关专业

的中级及以上专业技术职务任职资格的医师开具，或由基层医疗

卫生机构具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师开具。每

次处方前医师必须亲自诊查患者并判断是否符合长期处方条件。

医师可参考糖尿病患者药物治疗管理随诊表单（见附表1和附表

2），对糖尿病长期处方患者进行评估，记录长期处方患者的情况

及治疗方案，对于复诊患者进行简化评估，依据患者具体情况调

整治疗方案或转诊。糖尿病药物治疗的长期处方管理流程见附

图。

（三）糖尿病患者药物治疗长期处方的评估

1.糖尿病及相关危险因素的评估：包括血糖控制情况、心血

管疾病危险因素的评估、糖尿病急性并发症及慢性并发症的评

估、评估伴发疾病、既往用药。

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2.糖尿病药物治疗方案的记录。

3.降糖药物治疗方案评估，具体包括：降糖药疗效评估、降

糖药品种选择合理性、降糖药用法用量合理性、有无用药禁忌、

有无药物不良反应、有无药物相互作用。

4.心血管危险因素的干预及糖尿病慢性并发症、伴发疾病的

治疗药物记录。

（四）糖尿病患者长期处方开具标准

符合以下情况时，可由医生开具8-12周的长期处方。

1.诊断必须包含糖尿病。

2.药物治疗方案稳定、依从性良好、病情相对平稳、经药物

治疗血糖水平达到血糖控制目标且血糖控制稳定3个月及以上；

无严重低血糖病史（严重低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，

伴有意识和/或躯体改变，无特定血糖界限）。

糖尿病患者长期处方常用药品信息见附表3。

（五）糖尿病患者长期处方治疗及随诊注意事项

1.糖尿病患者随诊时，需评估治疗反应、了解患者对药物的

耐受情况和不良反应、分析血糖是否稳定达标和其他危险因素的

状况。患者需提供血糖监测的情况，包括：指血血糖监测数据或

动态血糖监测数据，随诊时使用“糖尿病患者药物治疗管理随诊

表”作为参考。

医师应当向糖尿病患者说明使用长期处方的注意事项，并由

患者自愿选择是否使用。

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2.随诊间隔及诊疗推荐：

对于病情稳定、血糖控制稳定在3个月以上者，建议开具

8-12周的长期处方。

对于既往血糖控制不佳、依从性差、严重慢性并发症或出现

药物不良反应的患者应增加随访频次，不建议长期处方。

3.定期进行心血管危险因素、心力衰竭、慢性肾脏疾病及糖

尿病急慢性并发症的评估。

建议间隔3个月进行血糖、尿常规、糖化血红蛋白等指标检

查，同时评估患者血压控制情况。

建议间隔6-12个月进行肝功、肾功、血脂、血尿酸、血常

规、尿白蛋白肌酐比、眼底检查、颈动脉及下肢动脉彩超、心电

图检测筛查慢性并发症。

对于既往评估已发现存在糖尿病慢性并发症的患者，根据慢

性并发症的严重程度酌情增加随诊频率。

4.患有多种疾病需要长期联合用药的患者，建议在上级医院

咨询药师门诊后，再进行长期延续治疗。

5.患者病情发生变化时应及时就诊。

二、糖尿病长期处方患者双向转诊标准

（一）糖尿病长期处方患者下转至基层卫生医疗机构标准

糖尿病患者经过药物降糖治疗后，临床病情稳定，血糖控制

达标且控制稳定3个月，可考虑下转至基层卫生医疗机构。

（二）糖尿病长期处方患者上转至二级及以上医疗机构标准

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基层卫生医疗机构就诊的糖尿病患者，如有以下情况之一，

可转至上级医疗机构：

1.持续在社区用药