开展新技术申请书.pdf

编号：

XX人民医院

开展新技术、新业务申请书

项目名称：

科室：

申请者：

填表时间：年月日

XX人民医院制

1

填写说明

一、本院内凡申请新技术、新业务临床应用的科室，均应如实填报本

申请书。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本申请书一式三份，科室、医务科、科教科分别留存。

2

申请开展该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重

承诺：

1、严格遵守《XX医院新技术准入制度》的有关规定，保证开展

新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章

制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶

段性规划接受评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措

施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交医院医疗

质量与安全管理委员会再次审核。

科室负责人签名：

年月日

3

项目名称

开展科室姓名技术职务专业

参与

协作科室

项目

项目来源

主要

项目负责人

人员

开始时间

目的

意义

和国

内外

情况

关键

技术

和

实施

方案

风险

评估

和

应急

方案

主要

措施

及

社会

经济

效益

4

适应

症禁

忌症

及

疗效

指标

设备名称、费用技术费用其它费用合计

经

费

概

算

开展

本项

目已

具备

的条

件

项目

进度

安排

科室医疗质量与安全管理医院医学伦理委员会医院医疗质量与安全管

小组意见：意见：理委员会意见：

组长签名：主任签名：主任签名：

年月日年月日年月日

5