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三甲医院复审准备及要求

南方医院周春兰主任

一、医院层面

（一）全院宣传动员，营造深厚氛围

（二）成立“三甲复审”专项办公室

（三）项目统筹与推进

1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。

2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条

款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。

条款下为要素：指ABC评审要点

3.制定迎评计划，统筹评审工作

（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。

（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案

等等。

（3）执行：培训、机关执行、临床执行。

（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设

（5）整改、制度修订、培训、临床执行

（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。

（四）、评审工作职责与分工

第一章：坚持医院公益性

第二章：、第四章（部分）：医院服务

第三章、第五章：护理管理、患者安全

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第四章及第六章（部分）：医院质量

第六章（部分）：医院管理

第六章（8、9节）：后勤管理

（五）推进计划

1.编制评审任务清单及追踪要素。

2.规章制度废改立。

3.编印《应知应会手册》。

4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。

5.临床科室工作推进。

（1）建立科室质控管理文件

（2）重点病历审查并记录

A.危重、疑难、死亡病例

B.发生了赔付的医疗纠纷病例

C.新技术、新业务的病例

D.致残的手术病例

E.非计划再次手术病例

F.人工材料植入、置换病例

G.临床路径、单病种质控范畴

6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。

7.组织培训。

重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘

书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。

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8.组织专项内审工作。

11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）

9.根据内审结果组织改进。

10.医院自评结果及工作汇报

逐条评价，需有支援依据

二、护理层面

（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款

1.梳理三甲复评护理专项任务

2.建立护理相关资料库

3.建立护理文件的修订、审议机制

文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）

4.迎接资料准备

（1）护理工作制度。

《护理工作制度》（全院适用）39条。

《手术室、护理工作制度》39条。

《新生儿科护理工作制度》20条。制定专科应急预案，如抱错小孩，

烫伤，窒息等