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企业有限空间安全专项整治自查表--第1页
企业有限空间安全专项整治自查表
企业名称：有限空间个数：
法定代表人（签字）：联系电话：
序号检查事项检查内容自查结果情况说明
是否建立有限空间作业安全责任制度□是□否
是否建立有限空间作业审批制度□是□否
是否建立有限空间作业现场安全管理制□是□否
度
安全生产
1是否建立有限空间作业现场负责人、监护
管理制度
人员、作业人员、应急救援人员安全培训□是□否
教育制度
是否建立有限空间作业应急管理制度□是□否
是否建立有限空间作业安全操作规程□是□否
是否完成对本企业的有限空间进行辨识□是□否
是否确定有限空间的数量、位置以及危险□是□否
2管理台账
有害因素等基本情况
是否建立有限空间管理台账，并及时更新□是□否
是否按要求对氧浓度、易燃易爆物质深□是□否
度、有毒有害气体浓度进行检测
3检测记录
是否记录了检测时间、地点、气体种类、□是□否
浓度
劳动防护是否按标准配置空气呼吸器、防毒面罩□是□否
4
用品配备是否按标准配置安全带（绳）、通讯设备□是□否
是否根据本企业有限空间作业特点，制定□是□否
应急预案
应急救援
5是否定期进行了演练，作业现场负责人、
演练
监护人员、作业人员和应急救援人员是否□是□否
掌握相关应急预案内容
有限空间作业专项培训是否包括：危险有
害因素和安全防范措施，安全操作规程，
检测仪器、劳动防护用品的正确使用，紧□是□否
6教育培训
急情况下的应急处置措施等内容
培训是否有专门记录，并由参加培训人员□是□否
签字确认
安全设备是否按标准配置气体检测设备□是□否
7
设施配备是否按标准配置通风换气设备□是□否
企业有限空间安全专项整治自查表--第1页
企业有
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