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临床科室综合目标医疗质量检查指标--第1页
*****医院临床科室综合目标医疗质量检查指标（共190分）
科室：检查者：检查日期：
指标项目评价目标评价方法存在问题
实行科主任负责制，科室①科室是否有医疗质量与安全管理计划并实施；（0.5）
能运用质量管理工具进②科室质量与安全管理的各项记录本记录是否及时、内容是否符合规范要
行质量与安全管理，有完求；（1）
整的质量管理资料，体现③科室是否有医疗质量与安全管理制度并落实；手术科室是否将手术并发
持续改进。科室医疗质量症预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理、评价的重点内容（0.5）
科室管理与安全管理小组活动记④科室每月是否有定期自查、召开会议、收集资料、（0.5分）；
（20分）录、科主任参加科主任例⑤每月对质量自查情况是否有汇总分析和整改措施，体现质量持续改进（4
会情况和科室医师参加分）；并上报医务部（1）；
院内培训情况⑥科主任参加每月科主任例会情况：科室主任缺会1次扣1分，他人替会
（20分）1次扣5分；
⑦科室医师参加医院培训情况：各科室有一人无故不参加当月院内培训，
扣1分，可以累积，扣完20分为止。
⑧查看业务学习记录本，是否有应急培训内容，考核（演示、提问）科室
应急能力。（0.5）
⑨科室是否有缩短平均住院日的措施，是否对住院超过30天患者作大查
房重点，有评价分析记录。（0.5）
⑩科室质量考核是否与绩效挂钩。（0.5）
医疗制度、技术操作规医疗制度知晓情况①每月检查，准备10道应知应会医疗制度、或技术操作规范、诊疗指南
范、诊疗指南知晓落实(10分)题目，现场作答签名、出成绩。
情况（10分）
技术操作规范、诊疗指会诊制度①检查会诊后医嘱落实情况（1分）；
南落实情况(40分)（2分）②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）；
临床科室综合目标医疗质量检查指标--第1页
临床科室综合目标医疗质量检查指标--第2页
③会诊记录中无签字可扣至2分。
④会诊医师医师资质不符合可扣至2分。
⑤急会诊未在10分钟内，科间会诊未在24小时内完成可扣至2分。
⑥疑难危重患者未组织院内大会诊（或多学科会诊）可扣至2分。
⑦年内未提交医务部院内多学科会诊申请可扣至2分。
三级医师负责制①随机抽查一份急危重病历，查看是否随时记录病情变化（0.5分）；
（2分）②随机抽查一份病历，检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；
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