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深化医疗保险制度改革
在归并和衔接中提高保障水平
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一医疗保险制度改革的背景
1.基本公共服务均等化和社会保障福利化必然趋势
十七大报告提出建立以工促农、以城带乡长效机制，形成城乡经济社会发展一体化新格局，其目标就是缩小城乡差距。现在存在的城乡差距是多方面的，有城乡收入差距，有城乡经济社会发展水平的差距，也有城乡居民生活条件的差距。现阶段最为迫切并且能够解决的是城乡居民生活条件的差距，实现公共服务均等化，体现社会保障普惠性和福利性。就医疗保障而言，这一轮医改机制设计充分认识了医疗所具有的公益性和福利性。并且这种认识体现在整个制度方案设计中。
2.2009年新医改方案确认了基本医疗卫生制度是公共产品
新医改方案从医疗卫生本身的规律出发，强调“公益性”，同时强调改革方案的综合配套，并提出了一些新的举措和新的决策方式。
3.从医保体系建设出发，上海医疗保险制度改革要考虑四个问题
（1）公益性及其医保覆盖面。上海市1390万户籍人口的医保覆盖率约为98%，1900万常住人口的医保覆盖率约为90%。
（2）保障程度，即个人自付的比例问题。由于各项保险制度缴费的差异很大，因此个人自付比例的差异也很大。程度最高的城保，在职人员门诊就医医保基金支付比例为80%，退休人员住院医保基金支付比例为85%～90%。镇保、居保医保基金支付比例都要低于城保，居保约为50%～70%。
（3）制度整合。在构建基本医疗保险体系的初期，上海市针对不同人群出台了多种政策，但随着时间的推移，保险制度的碎片化缺陷日益凸显，为此，上海市政府开始了城乡社会保障体制一体化的探索。
在城镇医疗保险制度方面，上海逐步将个体工商户和自由职业者医疗保险并入城镇职工医疗保险，将少儿学生医疗保险并入城镇居民基本医疗保险。在经过一轮整合之后，上海形成了主要由城镇职工基本医疗保险、小城镇社会保险、城镇居民基本医疗保险、普通高等院校学生基本医疗保险、来沪从业人员综合保险、新型农村合作医疗等六类医疗保险构成的基本医疗保险体系，基本覆盖了上海1390万户籍人口中的98%，即使按照1900万常住人口来计算，医疗保险的覆盖率也达到约90%。
（4）制度的转移、衔接问题。目前我国医保制度，除了上海、北京等少数城市之外，其他省市还处于县级统筹的状态。县级统筹造成了资金封闭、政策不一致等问题，不利于医保的转移衔接。
二碎片化改革后现有参保人群规模和特征
上海基本医疗保险制度覆盖的人口，根据户籍所在地、就业状况、户口性质等分为若干群体，分别参加了不同的社会医疗保险。
表1基本医疗保险参保人数
表2各类医疗保险的筹资渠道和筹资水平
1.城镇职工基本医疗保险的参保人群
参加城镇职工基本医疗保险的人员是指所有具有本市户籍且在本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位就业的职工，其中包括在职职工、退休人员、按有关规定按月领取生活费的退职人员、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人、荣军院的革命伤残军人、退休后由民政部门发放退休金的人员、在军队工作但是没有军籍的退休人员以及军队退休回沪安置人员。2009年7月起，与属于参加城镇基本医疗保险范围的用人单位建立劳动关系，且具有外省市城镇户籍的年龄在45周岁以下，或者虽然是外省市非城镇户籍但具有专业技术职称、具有技师或者高级技师等国家职业资格证书的从业人员，也被纳入城镇职工基本医疗保险的范围。
参加城镇职工基本医疗的人群，年龄均在16周岁以上（法定劳动年龄），基本都是户籍人口。根据《2010年4月上海人力资源与社会保障统计月报》，截至2010年3月底，实际享有城镇职工基本医疗保险的人数为820.75万人，其中在职人员475.25万人，包括60.35万的机关事业单位在职人员和414.90万的企业在职人员；离退休人员342.27万人，包括43.87万的机关事业单位离退休人员和298.40万的企业退休人员。缴费人员占全部享有职工医保人员的比例为58.07%。根据我国男性60岁、女性干部编制55岁、女性职工编制50岁退休的规定，参加城镇职工基本医疗保险的人中50岁及以上的人口比例已达到41.82%。假设离退休人口中男性占一半，女性中有三分之二年龄在60岁及以上，则参加城镇职工基本医疗保险的人中60岁及以上的人口比例约为34%。由此我们可以看出，参加这一医疗保险的人群年龄结构较老，对医疗保险基金的使用会比较多。
2.小城镇社会保险的参保人群
参加小城镇社会保险的人员主要包括在上海郊区企业就业的户籍人口、被征用农民集体所有土地农业人员和郊区各种历史遗留问题人员。自2003年10月上海正式推行小城镇社会保险以来，到2010年3月底参
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