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医院优秀病历评选方案

为规范临床病历书写，提高病历质量，加强医疗核心制度的落实，

持续提高医疗质量，保障医疗安全，决定在全院开展优秀病历评选活

动，特制定本方案。

一、指导思想

通过医院优秀病历评选活动，调动医务人员病历书写的积极性，

规范医疗服务行为，持续提高病历书写质量，提高医疗质量，保障医

疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、评选范围、时间

全院各临床科室、各级医师（包括新进未取得执业资格证的临床

医生）书写的住院病历。每年6月、12月各组织一次。6月评选当年

1-6月的出院病历，12月评选当年7-12月的出院病历。

三、组织管理

组长：XX

成员：XX

评委：医院病历质量检查专家组成员

质量控制科负责具体实施，制定活动方案，组织专家开展病历评

选相关工作。

四、活动内容

（一）评选标准：《病历书写基本规范》《病历书写基本规范实施

细则》《住院病历质量评价标准》《住院病案首页数据质量评分标准》

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《优秀病历评分标准》。

（二）参评病历：各临床科室主任负责筛选，择优上报，每科室

推荐2份出院病历。推荐病历要求：住院时间不低于3天，外科病历

必须为手术病历，病种为各科重点病种、单病种、代表性疾病、代表

性手术、疑难危重、新开展手术病历等，由病历质量检查专家组裁定

病历是否参与评选。

（三）评比方式：评比分成内科组、外科组。

每组各抽取3名病历检查专家，对每份参评病历进行评价，取平

均分。评价病历按《住院病历质量评价标准》得分占70%，按《优秀

病历评分标准》得分占30%。

（四）评选结果：内科组、外科组各评出一等奖1名、二等奖2

名、三等奖3名。

五、奖励

一等奖奖励1000元，二等奖奖励800元，三等奖奖励500元。

附件：优秀病历评分标准

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优秀病历评分标准

一、基本条件（10分）：符合甲级病案书写规范要求，能反映本

专业医疗技术水平和解决本专业疑难问题的能力，能反映医疗核心制

度的贯彻落实情况。

二、入院录（15分）：

主诉：包括症状或体征及持续时间，20字内；

现病史：应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程；简要

记述入院前（包括门诊、外院等）的诊疗过程、主要检查及效果；

既往史、个人史、家族史：记录详细、齐全，传染病应有流行病

史。

查体：一般项目齐全，各系统检查有序、齐全，详细记录阳性体

征及与诊断有关的阴性体征均需；有专科或重点检查；

诊断：正确完整、依据充分、主次排列有序。

三、病程记录（50分）：重点突出，有分析、有措施，有效果观

察；病情变化时有可能的原因分析和处理意见，有记录更改重要医嘱

的原因、辅助检查结果异常的处理；特殊检查和治疗当天、次日有重

点记录，观察有无不良反应；及时向患者（或其授权人）交待病情及

沟通，有记录（5分）。

1、首次病程记录（10分）：对重要病史及体征详细记录；一般

病人鉴别诊断2个病种以上，危重、疑难病人鉴别诊断