医保支付方式探讨课件.pptVIP

2018年10月

提不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用12关于点数法的运用3DGSS与点数法的合45我院病种介

一、不断完善的医保支付方式（一）医保支付方式演：不断探索，改三（理想期）一（投入期）二（控制期）按效付等多种支付方式合?按病种?按人?按床日…按目付DRGS+点数

（二）按病种付主的多元复合式《关于一步深化基本医保支付方式改革的指意》2017年（55号文）ü病种——住院（320种）ü按床日——慢性病、精神病（住院）ü按目——不宜打包（复病例）ü人付——基医服（家庭医生）ü任界：公、体育、健身、--个人

常用付方法比

三、量和效支付合的理想段?以美国医保例明

美中医保展程比(表1)事件点国内管理方支付方式意不足1965美国国家1998年启按量支付按量支付医保制度建基于医服流程数量/成本、滋生度医年医保启1城目(机构)工基本医保立、缺乏量管1983推广定2018年推按量支付定支付限制医服无法限制医服本支付系广按病种目(机构)流程数量身数量、滋生度医(如DRG-/DRG定/成本、缺乏量管PPS)支付1997正式确立控制医保管理机控制+点控效果覆盖医保管理机构、年2年医保管理下的按病机构构3数法或价著算“一刀切”、滋生医服不足、避高病患、缺乏量管种分算点（武市2014年开始）123邦医保(退休、残疾和某些慢性病人群)和州立医保(低收入和某些残疾人群)，均由按量支付目管理定支付系，先确定各医服用准，定支付医服(而非医服各流程)的支付系医保管理机构，美国国家医保支付方，医保公司管理方，吸按量支付目参保人，两个管理机构并存

美中医保展程比(表2)事件国管理方支付方式意不足点内2003控制由“年一刀切”基于人口医保管理机控制+参保人覆盖医保点数法或差异、解决医管理机构构价算不足和避病患等2003引入量公示/年管1按量支付定支付/有效控制医医服方目(机构)/控制+量医保管理机点数法或缺乏提力构价算22012引入效支付年按量支付定支付目(机构)2有效提升医覆盖按量量支付目2014推广任医保年机构任医保机控制+控制、/目前覆盖人点数法或疾病管理和效构3群有限价算2支付相合，控和提1在按量支付目中引入医量公示，并医保管理机构的医量有相要求23支付准根据相量公示/管/效挂的情况行整多任管医理保机机构构并，美存国国家医保支付方，医保公司管理方，吸有管理机构参保人，

美国效支付目介?参与量公示的医院，取量公示目中的相指，将量化的医量与支付系挂?HospitalValue-BasedPurchasingProgram,HVBPP,医院价采目(2012年启)–以支付准的2%金，医安全、理、死亡率和用效率/降几个方面–以全美平均水平横向基准，医院自身往水平向基准，励达/改善的医院?HospitalReadmissionReductionProgram,HRRP,医院降低返院目(2012年启)–以全美平均水平基准，度返院的医院，根据程度，扣除不超1%的支付准?Hospital-AcquiredConditionReductionProgram,HACRP,医院降低医事故目(2014年启)–排名在后25%的医院一律扣除1%的支付准

量效与盈余/超支随着量的提高，供商的剩余份增加或份增加增加盈余（随着量的增加而增加）空份（量降低）量改善越大，量励越多，盈余分享越大，超支分担越小。

提不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用12关于点数法的运用3DGSS与点数法的合45我院病种介

二、关于DRGs（一）DRGs的运用1、DRGs付lDRGs付是指根据患者年、疾病断、合并症并症、治方式、病症重程度以及效等多种因素，将断相近、治手段相近、医源消耗相近的住院患者，分入若干病，然后以确定的限支付医用的付方式。l核心：分、付

2、DRGs付的本DRGs付的本：按病种打包支付初版：病种付升版：DRGs?遴病种的依据？病种全覆盖大数据算精化分?病种支付准的合理性？?“一刀切”的付方式?（疾病复性、个体差异）

3、DRGs的核心困：不同医机构之收治患者的数量和型不同如何比医服提供者的劣?A将床程相似、源消耗相近的病例分行比B不同病例能否行比？不同病例能否行比？C?病例合?重反映各的特征1、同之的病例可直接比2、不同病例重整后比D“整”提高床服可比性

4、DRGs的分理念DRGsADRGsMDC

5、DRGs分器病例ICD-10ICD-9床疾病大（MDC）床程相似源消耗相近内科ADRGs非手操作的ADRGs外科ADRGsCV0.8YES/NO数据分析+床年、合并症和并症等个体因素DRGs分

6、DR