严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床观察与护理.docx

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严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床观察与护理

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【摘要】目的：分析临床护理路径在严重胸部创伤患者护理中的应用效果。方法：选取我院2015年1月～2017年1月收治的72例严重胸部创伤患者作为研究对象，根据随机数字表法均分为两组，各36例，对照组给予常规护理模式，观察组在对照组护理基础上实施临床护理路径模式，对比组抢救时间、住院时间、治疗费用，并统计两组并发症发生率、死亡率和患者护理满意度。结果：与对照组比较，观察组抢救时间和住院时间均显著缩短，住院费用显著减少，差异有统计学意义（P0.05）；观察组死亡率为2.78%，与对照组的5.56%相当，（P0.05），观察组并发症发生率为11.11%（4/36），较对照组的33.33%（12/36）显著减少（χ2=5.14，P=0.02）；观察组死亡率为2.78%（1/36），与对照组的5.56%（2/36）相当（χ2=0.34，P=0.55）；观察组满意度明显高于对照组，P0.05。结论：在严重胸部创伤患者实施临床护理路径，可显著缩短患者急救时间和住院时间，减少治疗费用和并发症发生率，提高患者满意度，值得推广。

【关键词】严重胸部创伤；临床护理路径；应用效果

1前言

1967年ASHBAUGH等首次观察到在272例接受呼吸支持的成年患者中有12例患者对常规治疗无效，其均出现一种呼吸窘迫综合征，临床表现为呼吸困难、呼吸急促、发绀，且对氧疗无效，肺顺应性下降，胸部X线片提示弥漫性肺泡渗出。这种呼吸窘迫综合征的临床表现、生理及病理进程均与新生儿呼吸窘迫综合征（透明膜病）极其相似，且均在原发病后1～96h出现，故将其称为成人急性呼吸窘迫（。1971年PETTY等将这种呼吸窘迫综合征命名为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。1985年AＲDS的病死率仍高达60%以上，为明确其定义、更好地理解其发病机制并评估治疗，1988年MURRAY等提出了肺损伤评分，但之后ARDS的病死率仍为10%～90%，波动较大。1994年美欧联席会议（AECC）提出了急性肺损伤（ALI）/ARDS的定义和诊断标准，并将成人呼吸窘迫综合征更名为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），指出ALI是一种炎性反应和肺通透性增高的综合征，这种通透性增高不能用左心房和/或肺毛细血管高压解释，而AＲDS是ALI的严重阶段。同时，该会议认为ARDS的异质性也是影响患者预后的因素之一。但广泛应用结果显示，与弥漫性肺泡损伤的尸检病理结果相比，AECC的诊断标准仅有中等灵敏度和特异度，且诊断准确性也并不高。因此，2011年在欧洲重症医学学会的倡议下，美国胸科学会和重症医学学会共同参与修订了新的诊断标准———ARDS柏林标准。虽然ARDS的诊断和治疗取得了长足进展，但其死亡率仍高达38.1%～42.1%，尤其是重度ARDS的院内病死率高达41.9%～50.4%。

2病因表型

1998年GATTINONI等发现，肺部感染与腹部疾病导致的ARDS病理改变和对呼气末正压通气（PEEP）的治疗反应并不相同，并根据这一现象将ARDS分为由肺部疾病所致的肺内源性ARDS（ARDSp）和肺外疾病所致的肺外源性ARDS（ARDSexp）。进一步的研究发现，ARDSp和ARDSexp在发病机制、病理及临床表现等方面存在一定差异。

2.1病理表现

ARDSexp的内皮损伤可能更明显，而肺上皮细胞相对完整，透明膜较薄且均匀连续分布；ARDSp的上皮损伤、肺泡塌陷、纤维蛋白沉积较明显，透明膜较厚且易中断。ARDS动物模型也提示，ARDSp造成肺上皮细胞层破坏、透明膜形成及中性粒细胞凋亡，ARDSexp则以肺间质水肿为主、肺泡腔结构相对完整；ARDSp肺泡内胶原蛋白持续增加可达8周，但ARDSexp胶原蛋白沉积可被迅速逆转。这可能是PEEP对ARDSp的治疗效果不如ARDSexp的病理基础。

2.2影像学表现

在胸部影像学表现上，二者间也存在差异。胸部CT检查提示，ARDSp的磨玻璃影与肺实变范围相当，且肺实变不对称；ARDSexp的双肺磨玻璃影较肺实变更加明显，且磨玻璃影对称，多分布在近肺门的中央区。二者普遍存在胸腔积液、支气管充气征。但DESAI等指出，虽然二者的CT表现存在差异，但在某些情况下对ARDSp胸部CT检查的识别主要基于其表现是否典型，而不是基于某个影像学特征。

2.3呼吸力学及治疗反应

二者在呼吸力学及治疗反应方面也存在差异。GATTINONI等通过研究发现，ARDSp患者肺弹性阻力升高，并随PEEP的增加而增加；而ARDSexp患者肺和胸壁弹性阻力均升高，并随PEEP的增加而减小。LIM等和PELOSI等的研究结果表明，PEEP对ARDSexp的治疗效果优于ARDSp，推测二者对PEEP的不同反应可能是因为ARDSexp主要表现为