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医院三甲复审工作实施方案

一、背景和目的

医院三甲复审是医院评审质量的重要环节，对于医院的

发展和提升医疗质量具有重要意义。本实施方案旨在明确医

院三甲复审的工作内容、流程和时间安排，确保复审工作的

顺利进行，为医院的发展提供有效的支持。

二、工作内容

1.复审准备工作

1.1确定复审小组成员，包括医务部门、护理部门、质量

管理部门等相关部门的负责人和专家，并进行指导和培训。

1.2进行复审前的内部自评，包括医院规章制度、管理

流程、医疗质量等方面的自评，发现问题和不足，并制定改

进措施。

1.3开展对照三甲评审指南的内部追踪，并对比复审指

南，确定存在的差距，并制定整改计划。

2.复审流程

2.1组织召开复审工作会议，明确任务分工和工作要求。

2.2对复审的相关数据进行整理和分析，包括病案、医

疗行为、感染控制、医疗设备、质量管理等方面的数据，形

成复审报告。

2.3进行在线答辩，以检验复审报告的真实性和准确性。

3.复审时间节点

3.1准备阶段：确定复审小组成员、进行自评、制定整改

措施，时长3个月。

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3.2组织召开复审工作会议，明确任务分工和工作要求，

时长1个月。

3.3数据整理和报告编写，时长2个月。

3.4在线答辩，时长1个月。

三、工作计划和任务分工

1.准备阶段

1.1确定复审小组成员：由医务部门、护理部门、质量管

理部门等相关部门的负责人和专家组成，负责指导和培训，

由医务部门负责人担任组长。

1.2进行自评和制定整改措施：由质量管理部门负责，

负责组织相关部门进行自评，发现问题和不足，并制定改进

措施。

1.3内部追踪和差距比对：由质量管理部门负责，对照

三甲评审指南进行内部追踪，并和复审指南进行比对，确定

存在的差距，并制定整改计划。

2.复审流程

2.1召开复审工作会议：由医务部门负责召集，明确任

务分工和工作要求，制定工作计划。

2.2数据整理和报告编写：由质量管理部门负责，负责

对复审的相关数据进行整理和分析，并形成复审报告。

2.3在线答辩：由质量管理部门负责，负责组织在线答

辩，以检验复审报告的真实性和准确性。

四、实施方法和措施

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1.加强组织领导：由医务部门负责，明确复审工作的重

要性和紧迫性，并确保各相关部门的积极参与和配合。

2.加强专业指导和培训：由复审小组负责人负责，组织

相关部门的负责人和专家进行指导和培训，提升其复审工作

的能力和水平。

3.加强数据整理和分析：由质量管理部门负责，负责对

复审的相关数据进行整理和分析，并形成复审报告，确保报

告的准确性和完整性。

4.加强在线答辩：由质量管理部门负责，负责组织在线

答辩，以检验复审报告的真实性和准确性，提供相关材料和

信息，确保复审结果的可靠性。

五、预期效果和评估指标

1.提升医院的综合实力