难治性高血压 (2).ppt

关于难治性高血压(2)难治性高血压（refractoryhypertension）定义定义：在改善生活方式的基础上、至少应用了三种（包含利尿剂）以上的降压药物，血压仍不能达标或需要使用4种以上的降压药物血压才能达标。1.治疗性生活方式改善-TLC是基础；2.药物应用合理、足量、足时；3.不同作用机制的降压药物合理联合；4.血压达标（诊室/自测/ABPM）。第2页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压流行病学资料高血压患者中15%-20%为难治性高血压。难治性高血压中以原发性高血压为主，占80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血管性高血压33.6%，睡眠呼吸暂停综合症（OSAHS）23.5%；原醛占13.5%。继发性高血压大多表现难治性高血压。第3页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压病因分析诊所测压，自我测压，24小时动态血压依从性，白大衣高血压未控制的高血压生活方式未改善肥胖，高钠饮食，吸烟，酗酒，精神紧张假性难治性高血压……...第4页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压病因分析药物非甾体类消炎药、环氧化酶抑制剂、甘草、麻黄、肾上腺类固醇、三环类抗抑郁药、环孢素、促红细胞生成素、避孕药、可卡因、拟交感神经药物降压方案药物选择药物使用药物联用合并症高龄糖尿病高脂血症肾功不全继发性高血压睡眠呼吸暂停原发醛固酮增多症肾动脉狭窄肾实质高血压嗜铬细胞瘤库欣综合征甲状旁腺功能亢进主动脉缩窄颅内肿瘤第5页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压相关因素分析肥胖：难治性高血压

↑瘦素抵抗高胰岛素血症糖耐量异常血脂异常NE↑交感激活Ald

肥胖性肾小球

硬化，巨大肾

小球，尿Alb↑

腹型肥胖(BMI25-30)

降压药物抵抗代谢综合征胰岛素抵抗第6页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压相关因素机制分析雌激素使肝脏合成肾素底物（α球蛋白）增多、并能潴钠。孕激素具盐皮质激素作用。因RAAS兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增多、交感兴奋、血管收缩。非胆固醇甾体类解热镇痛药(NSAIDS)引起PG↓、潴钠，造成ACEI、利尿剂、β阻滞剂等效应降低。2.药物：第7页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压相关因素分析3.继发性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症分五型：醛固酮腺瘤；特发性醛固酮增多症；原发性肾上腺皮质增生；糖皮质激素可抑制性原醛；肾上腺皮质癌（分泌醛固酮）。新确诊高血压患者的原醛发病率约11.2%。难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。第8页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压相关因素分析4.继发性高血压：OSAHS80%OSAHS呼吸暂停通气指数≥10次/小时。低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经兴奋，心排量和外周血管阻力增加。低氧致NO生物利用度减弱。严重OSAHS降压药难奏效。第9页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压相关因素分析5.继发性高血压：肾动脉狭窄20%高血压患者有一侧或双侧肾血管狭窄。老年人群尤为多见，吸烟者、有外周动脉病及不明原因肾功能不全者尤要重视。纤维肌性发育不良的狭窄不到10%，常见于＜50岁的妇女。大动脉炎多为女性、伴随其他血管受累表现。第10页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压评估流程（美国心脏协会）评估依从性排除白大衣高血压发现和改善不良生活方式应用3种降压药物（包括利尿剂）血压不达标第11页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压治疗策略利尿剂的应用联合用药盐皮质激素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂颈动脉窦压力感受器刺激术去肾交感神经术持续气道正压呼吸（CPAP）一氧化氮供体血管加压素拮抗剂AT2受体激动剂中性内肽酶抑制剂第12页,共28页，星期六，2024年，5月难治性高血压药物治疗难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。碳酸酐酶抑制剂-氯噻酮较氢氯噻嗪好。