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右心室流出道室性心律失常消融的新策略（全文）

右心室流出道室性早搏和室性心动过速发病率高，约占所有功能性室

性心律失常的70％。以往消融策略是采用激动标测加起搏标测结合的策

略，消融和标测部位侧重在肺动脉瓣下的右心室流出道，采用的标测手段

包括二维标测和三维标测，目前大多数心律失常中心已经抛弃了二维标测

的方法，理由是射线量多且手术时间相对较长。三维标测又包括了多种标

测系统和方法，目前常用的有EnsiteArrey球囊非接触标测技术、Carto

逐点标测和多极电极高密度标测，Rhythmia网篮电极高密度标测方法。

以往的消融策略重点在于消融和标测部位位于肺动脉瓣下，但随着消

融技术的不断进步以及积累病例数增加，越来越多的学者发现肺动脉瓣上

的消融成功例数越来越多。我们中心近期连续102例的右心室流出道室性

心律失常消融经验发现，所有病人毫无例外的都在肺动脉瓣上找到比肺动

脉瓣下更为理想的靶点图并获得成功，初步总结看，其成功率高于瓣下消

融且复发率明显低于瓣下消融。无独有偶，国内学者詹贤章和张劲林等的

报道也证实相当一部分病人在瓣下消融失败的病例可以在瓣上消融成功，

这也证明肺动脉瓣上消融可能是一个更为合理的消融策略。

从肺动脉瓣的解剖来看，肺动脉的三个窦（即左窦、右窦和前窦）跟

右心室流出道紧密相邻，其厚度是射频消融能量可以穿透的范围，因此，

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理论上讲，由于右心室流出道起源的室性心律失常大多数位于肺动脉与流

出道交界移行的区域，从肺动脉瓣上和瓣下消融都可以解决这些起源部位

的心律失常。但如果室性心律失常的起源点远离肺动脉瓣在肺动脉干的位

置，则在瓣下消融就会失败。

肺动脉的胚胎发育过程与肺静脉类似，现已经证实，肺静脉里面存在

心房肌袖组织，并可以触发房性早搏、房性心动过速及心房颤动，而肺动

脉也可能存在这样的与右心室流出道互通传导的心肌组织，这在临床电生

理检查的消融中可以得到证实：①在室性早搏时可以在肺动脉内记录到清

晰的肺动脉肌袖电位，形态可以多样化，振幅可大可小，持续时间可长可

短，且在室性早搏时该电位明显提前，而窦性心律下该电位位于远场心室

波的后面，说明是心室传导到肺动脉引起的局部激动，而当室性早搏时该

电位发生反转，位于心室远场电位的前面，说明该电位先激动然后下传至

心室引起室性早搏；②经常可以在肺动脉干的位置发现比明显的肺动脉电

位，这个电位的局部刺激可以下传至心室引起心室激动，其引起的QRS

波与室性早搏一致，而正常人在肺动脉瓣上给予强刺激是无法夺获心室

的；③常常可以见到一个起源多种形态的室性早搏，在肺动脉内找到比早

搏提前的肺动脉电位，在此处起搏往往可以出现与自然出现的室性早搏形

态一致的多种形态的QRS波，说明早搏是通过肺动脉的一个起源点在下

传过程中通过不同的传导途径到达心室的不同部位（出口不同）；④在肺

动脉瓣下消融过程中经常会出现早搏次数减少，早搏QRS波形态发生变

化，说面在瓣下消融的是某一出口，而真正的起源点位于肺动脉瓣上；⑤

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在以往消融的复发病例中发现，复发的早搏形态与原来发生轻微改变，结

果再次消融在瓣上消融成功，说明在瓣下消融的仅仅是出口，而真正的起

源点在肺动脉瓣上。

基于以上理由，在近一年的时间内，我们孙逸仙心血管医院心律失常

中心采取优化的右心室