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危重患者护理风险评估遵义医学院附属医院张江容

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内容提要u危重患者有哪些特征?u什么是护理风险?u危重患者有哪些护理风险呢？u怎样评估危重患者护理风险呢？

一、危重患者特征u生命体征不稳定,病情变化快u两个及两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭u病情发展可能会危及到患者的生命安全u各种侵入性操作多、管道多4

二、护理风险护理风险是指医院内患者在治疗、护理过程中可能发生的一切不安全事件。[1]穆纳新,燕云,李丽红,等.我国护理风险管理的研究现状及建议.护理管理杂志.[2]张大幸．临床危重患者护理风险及防范.实用心脑肺血管病杂志

1.与护理行为的伴随性3.难以防范性2.难以预测性（指风险有极大偶然性、突然性和个体差异性）特点4.后果的严重性6

三、危重病人存在或潜在的风险u病情变化风险u用药安全风险u危重患者转运风险u院内感染u并发症风险u医疗设备相关风险u护理记录相关风险u意外事件风险7

四、危重患者护理风险评估（一）危重患者护理风险评估工具（二）危重患者护理风险评估内容8

（一）危重患者风险评估常用工具静脉炎J:\静脉炎分级标准.doc分级生活能力评分ALD跌倒、坠床高危因素评估压疮评估量表BradenAPAPACHEⅡ导管滑脱危险因素评估镇静评分RamsayMEWS评分疼痛评估

急性生理慢性健康评分（APACHEII评分）注：1.APACHEⅡ总积分=A（年龄）+B（慢性病）+C（意识评分）+D（24h最差生理指标值）。2.数据采集应为病人入院或抢救开始后24小时内最差值。3.随着分值的增高，患者死亡率逐渐增加，10分以下病情轻，死亡危险性小，30分以上，病情严重，存活的希望渺茫，死亡率100%。

MEWS早期预警评分系统评分项目3210123体温（C）ｏ≤35.035—3636.1—3838.1—38.5＞38.5呼吸（次/分）≤89—1415—2021—29≥30脉搏（次/分）≤4041—5051—100101—110111—129≥130收缩压（mmHg）≤7071-8081—100101—199≥200对声音有反应意识水平清醒对疼痛有反应无反应1、MEWS评为4分时，是鉴别患者病情加重的“扳机点”，需要护士加强观察处理；当患者单项MEWS评分为3分，总分为5分时，30分钟内医生应介入处理。2、患者的MEWS评分＞9分时，死亡的风险增加。

（二）危重患者评估内容1、病情变化风险评估（1）快速评估（2）系统评估（ABCDE）气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经系统（disability）全身检查（exposure）

TPR体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min、出现间歇脉、脉搏短绌等生命体征快速评估出现点头样呼吸或叹息样呼吸，频率每分钟＞30次或＜12次血压持续＞160/90mmHg或持续＜90/60mmHg以下或时高时低BPSpO2

举例：SBAR交接班是英国医疗行业内用于传递患者信息的一种标准病情交流模式，该模式已在欧美国家的医疗体系中广泛开展。不但有利于掌握重要病情，医护间的交流，保证医疗服务质量，保障患者安全，已广泛应用于临床14

SBARConmunicationTool?情况Situation：描述当前的情景?背景Background：提供一个要的背景?Assessment：采用最佳判断?建Recommendation：建采取的行15

SBAR在理沟通中的用S：床号，姓名，性，年，主要断?B：患者的主，因何何原因入科，或某日行某手?A：目前的情况：患者目前的情况?R：理断，建采取什么理措施，下一班关注的重点16

2、用药安全风险评估正确给药的5R原则病人正确（RightPatient)药品正确（RightDrug）剂量正确（Rightdose)Text给药时间正确（RightTime)给药途径正确（RightRouth)

3、转运风险评估着凉、气管插管移位、生命体征改变、坠床、药物使用延迟导管滑脱……

4、并发症风险评估坠积性肺炎呼吸机相关性肺炎静脉血栓栓塞症状压疮谵妄或获得性衰弱院内感染

5、医疗设备相关风险评估仪器是否处于完好备用状态护理人员能否正确使用各报警值能否正确处理

6、意外事件风险评估导管滑脱或非计划性拔管、跌倒/坠床、烫伤、压疮等

五、危重患者护理风险干预（一）完善危重患者护理风险管理制度完善护理风险管理制度、服务流程及质量标准，为护理风险管理保驾护航。

（二）落实危重患者护理风险质量监控

（三）强化护理风险意识BC护士患者及家属A管理者

（四）提升业务能力强化专业技能急救技能应急能力培训