急性心肌梗死溶栓治疗的护理娄崇莉李鑫焦鑫孙娟陈洪芝.docx

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急性心肌梗死溶栓治疗的护理娄崇莉李鑫焦鑫孙娟陈洪芝

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【摘要】目的讨论急性心肌梗死溶栓治疗的护理。方法配合溶栓治疗进行护理。结论溶栓治疗要求在一定时间内输入一定剂量的溶栓剂。使之在循环中达到有效的治疗浓度。护理人员应熟悉各种溶栓剂的使用方法，确保按要求输注。

【关键词】急性心肌梗死溶栓治疗护理

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血所致，原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成；非动脉粥样硬化所导致的心肌梗死可由感染性心内膜炎、血栓脱落、主动脉夹层、动脉炎等引起；临床上有剧烈持久的胸痛、组织坏死反应和心肌急性损伤、缺血和坏死的系列性心电图演变和血清酶学动态变化；严重的患者易发展为严重的心律失常、心源性休克和心力衰竭，甚至猝死。本病欧美常见，美国35～84岁人群中发病率男性达71%，女性为22%。最近10年来，虽然本病的死亡率下降了接近30%，但是对于1/3左右的患者而言，此病仍然是致命的，50%的死亡发生在发病后的1小时内，最多见的原因为心室颤动。

溶栓疗法是急性心肌梗塞治疗中近20年的重要进展。血栓形成使冠状动脉急性闭塞，造成心肌严重缺血坏死，及时采取溶栓治疗尽快使血栓溶解，恢复心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌对维护心室功能，降低并发症的发生，改善预后起到重要作用。临床溶栓疗有两种途径给药即静脉内溶栓和冠状动脉内溶栓。现就与溶栓有关的护理问题作简要综述如下。

1溶栓适应证

1.1反应左室下壁心电活动的3个导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)中有2个导联或反映左室前及侧壁的前胸导联(V1—6)中有2个相邻导联或I和aVL导联的ST段抬高≥0.2mV或出现新的病理性Q波，且含硝酸甘油后，ST段不回降。

1.2心肌缺血性疼痛、持续20分钟以上，含硝酸甘油后症状不缓解。

1.3心肌缺血性疼痛发病时间少于6小时。

1.4年龄小于70岁。对于年龄大于70岁者，需视病人的体质情况来确定。

2常用的溶栓药物

主要有尿激酶，链激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂(Rt—PA)，其中Rt—PA对血栓的选择性较强。

3再通指标的观察和判定

3.1冠脉再通的直接指标为冠脉造影显示冠脉远端血流达到TIMIⅡ～Ⅲ级，临床主要观察其间接指标：电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50％

3.2输注溶栓剂开始后2～3小时内胸痛基本消失。

3.3输入溶栓剂2～3小时出现加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁AMI病人出现一过性室性心动过缓，窦房阻滞伴有或不伴有低血压状态等。

3.4CK—MB酶峰提前在发病14小时以内或CK峰值提前在16小时以内。

具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第二加第三项不能判定再通，对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指标第四项不适用。

4护理

4.1询问病史、了解病情、取得病人合作。溶栓前应检测酶学及各项有关化验，如纤维蛋白酶、凝血时间，血常规等。同时协助医师询问病史，以便严格选择适应证。注意观察病人意识及生命体征，评估病人，注意有无禁忌证如血液病、经常性粘膜出血、消化道溃疡等。遵医嘱给溶栓前口服药如：阿司匹林0.3g口服等。

4.2建立静脉通路CCU护士应尽快为病人留置套管针，建立两条静脉通道，一般选择双侧上肢，其中一条通道专为静脉取血，使用正压接头封管，严禁使用抗凝剂封管。

4.3按要求输注溶栓剂，溶栓治疗要求在一定时间内输入一定剂量的溶栓剂。使之在循环中达到有效的治疗浓度。护理人员应熟悉各种溶栓剂的使用方法，确保按要求输注。

4.4在使用溶栓剂过程中应注意观察有无过敏反应，如发热、荨麻疹、皮肤潮红、关节痛及脉管炎等，

4.5密切观察病情变化

4.5.1低血压状态溶栓治疗中出现低血压情况出现低血压多经扩容或多巴胺治疗后缓解。

4.5.2观察疼痛的性质及用药后缓解的程度溶栓后冠脉再通，血流重建新灌注梗死区。

4.5.3再灌注心律失常为冠脉再通的间接征象之一，多表现为胸痛明显缓解后出现短暂的加速性自主心律。急性下壁心肌梗死出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞等，也可发生致死性室性心律失常，再灌注心律失常出现突然，严重可致猝死，因此要加强监护并做好电转复的准备。

4.5.4出血倾向出血是溶栓治疗最主要的并发症。在溶栓治疗期间，应注意观察有无皮肤破损，粘膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血征象，如牙龈出血，鼻出血，痰中带血，呕吐咖啡样液，黑便，肉眼血尿，皮下血肿，脑出血时的意识状态变化，如发现异常应及时报告和医师给予处理，及时检测凝血功能，监测APTT。

4.5.5溶栓后遵医嘱定时采血监测血清酶学的动态变化，复查血常规，