发热待查诊断思路通用课件.pptxVIP

发热待查诊断思路复旦大学附属华山医院翁心华

提纲?发热待查的定义及变迁?发热待查对感染病专科医生的挑战?发热待查的一般诊断思路?发热待查常见病因分析?发热待查处理中的注意点

什么是发热待查？?较长时间的发热病人？?门诊治疗无效的发热病人？?常规抗生素治疗无效的发热病人？?需住院治疗的不明原因发热病人？

经典发热待查的定义发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。

国外对特殊人群FUO的定义?HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。?颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。?老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。?住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。?儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，经典的FUO定义仍是最为适用的

FUO病因构成

提纲?发热待查的定义及变迁?发热待查对感染病专科医生的挑战?发热待查的一般诊断思路?发热待查常见病因分析?发热待查处理中的注意点

病例1?患者，男性，14岁?主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月于2011年11月入院?2009.9-2010.7：?诊断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎?治疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术先后2次左侧下颌骨病灶刮除术?术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收间断抗生素与地塞米松治疗治症状能暂时好转。

图1.2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。

2010.7-2011.10?2010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39℃?影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎?治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗?症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重?2011-9-27行右骨股骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定术?术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌?先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM3d）。发热无好转

诊治经过?发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎”?组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片?最终诊断

经VLB8mgd1+甲强龙40mgd1-8化疗后于2012年7月拆除外固定

?目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动

困难和挑战?克服专科医生的习惯性思维——勇于挑战自己，敢于挑战他人?当病理等检查结果不符合自己的临床判断时——敢于坚持自己，善于整合各专科意见

提纲?发热待查的定义及变迁?发热待查对感染病专科医生的挑战?发热待查的一般诊断思路?发热待查常见病因分析?发热待查处理中的注意点

正确的诊断思路来源于…….?详细、正确病史询问和分析?详尽的体格检查以及随访观察?必要的辅助检查及结合临床的判断?严密的逻辑分析和不断的总结

详细采集病史的重要性热程与热度伴随症状热型病史线索？是否发热

表1发热待查的病史线索药物或毒物接触史蜱接触史药物热、烟雾热间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史肌痛鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常干咳亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎眼痛或视力异常消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛背痛颈痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎

体格检查常是诊断的关键?应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏?要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征

欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）外周神经病变结节性多动脉炎

SBE的结膜瘀点

Jane-way损害

Oslers结节

实验室检查的作用?实