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泄泻辨证论治

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R256.34B1672-5085（2012）8-0441-02

泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。

1病因病机

1.1病因

1.1.1感受外邪外感寒、湿、暑热之邪均可引泄泻，其中以湿邪最为多见。湿邪易困脾土，寒邪和暑热之邪，既可侵袭皮毛肺卫，从表入里，使脾胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻。如《杂病源流犀烛·泄泻源流》所说：“是泄虽有风、寒、热、虚不同，未有不源于湿者也。”

1.1.2饮食所伤误食馊腐不洁之物，使脾胃受伤，或饮食过量，停滞不化，或恣食肥甘辛辣，致湿热内蕴，或恣啖生冷，寒气伤中，均能化生寒、湿、热、食滞之邪，使脾运失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。

1.1.3情志失调忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；忧思伤脾，土虚木乘，均可使脾失健运，气机升降失常，遂致本病。正如《景岳全书·杂证谟·泄泻》所说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”

1.1.4病后体虚久病失治，脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻。

2病机

2.1发病机理为脾虚湿盛

泄泻病因虽然复杂，其与湿邪关系最密切，基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，脾失健运是关键。脾主运化，喜燥恶湿，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。

2.2病位主要在脾胃，与肝肾有关

泄泻的病变主要在脾胃，但同时与肝、肾密切相关，故有“泄泻之本，无不由于脾胃”之说(《景岳全书·杂证谟·泄泻》)。因脾胃运化失司，小肠受盛(即分清泌浊)及大肠传导功能失常，则水反为湿，谷反为滞，即可发生泄泻。然脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故两者之间以脾失健运为主要矛盾。又因肝主疏泄，调节脾运，肝郁乘脾，脾运失职，湿浊内生，而致泄泻。肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷，肾虚不能助脾易致泄泻。

3辨证论治

泄泻辨证时，首先应区别寒、热、虚、实及轻重缓急。但泄泻病变过程较为复杂，往往出现虚实夹杂，寒热互见，故而辨证时，应全面分析。在治法上，《医宗必读》提出治泻九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，在治法上有了较大的发展。

3.1辨证要点

起病急，病程短，泄泻次数频繁，为暴泻，多属实证。

起病缓，病程长，泄泻呈间歇发作者，为久泄，多属虚证。

泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证。

泄泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。

3.2辨泻下物

大便清稀，或如水样，味秽腥者，多为寒湿证。

大便稀溏，其色黄褐而味臭，肛门灼热者，多为湿热证。

大便溏垢，臭如败卵，夹有不消化之残渣者，多属伤食证。

3.3辨腹痛

腹痛肠鸣即泻，泻后痛不减或有所加重者，多为肝郁乘脾。

脘腹胀满作痛，泻后痛减，复几又作者，多为宿食停滞。

腹痛即泻，暴注下迫者，多为热证。

小腹冷痛，肠鸣而喜温喜按者，多属虚寒之证。

3.4辨久泻的特点，以明何脏受病

久泻迁延不愈，倦怠乏力，每因稍有饮食不当(如油腻之物)，或劳倦过度而复发者，则以脾虚为主。

泄泻反复经久，并与精神情绪有关者，多属肝郁乘脾，肝脾同病，证为虚实夹杂。

五更飧泄，大便完谷不化，腰酸怕冷者，多为肾阳不足，命门火衰，或脾肾同病。

4治疗原则

泄泻的治疗大法为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。《医宗必读》中的治泄九法，值得在临床治疗中借鉴。

5讨论

泄泻是临床常见的病证，以排便次数增加和粪便有量与质的改变为特点。其病因较多，外感寒热湿邪、内伤饮食及情志、脏腑功能失调，均可导致泄泻，且病机复杂多变，常有兼夹或转化，但脾病湿盛是泄泻发生的关键病机。临床辨证首先辨其虚实缓急。急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多伤食泄泻多见；久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。治疗上总以运脾祛湿为主。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者以补脾祛邪并施，久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。

Reference

[1]浓华;糖尿病的辨证论治[A