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第四章牙及牙槽外科牡丹江医学院口腔系孙昊量

课程导入：上堂课主要内容：1.掌握局麻并发症血肿、感染、注射针折断的原因、临表、防治原则。2.熟悉局麻并发症暂时性面瘫、神经损伤、暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明的原因、临表、防治原则。。3.熟悉口腔颌面外科手术全麻术后处理。4.了解口腔颌面外科镇痛、镇静的常用方法、常用的镇痛药物的治疗作用及副反应。

本堂主要内容：1.掌握拔牙适应症。2.掌握术前评估与禁忌症。

第一节牙拔除术extractionofteeth

概述

牙拔除术是口腔颌面外科最基本的手术,是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段,也是应用最广泛的手术。

牙拔除术对身体造成不同程度损伤、同时对患者产生明显心里影响，故医师术前充分评估并做好患者思想工作。

操作原则无痛、无菌、微创。

适应症与禁忌症即是绝对又是相对性

一适应症

1.牙体缺损(toothdecay)拔除：牙体组织龋坏或破坏严重无法用现代科技手段修复。保留：桩核、根帽。一些牙隐裂经治疗的。

2.根尖周病拔除：根尖病变不能用根管治疗、根尖切除治愈的。注意点：根尖病变恢复需要一定时间。

3.牙周病(periodontitis)拔除：采用常规和手术治疗无法取得牙的稳固。

4.牙外伤(injuryofteeth)拔除：根中1/3折断。保留：冠折经治疗的、牙体组织基本完整的脱位或半脱位牙、根尖1/3折断治疗后观察治愈的。

5.错位牙拔除：影响功能、美观、造成邻牙组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸方法恢复正常为位置的。

6.额外牙常引起正常牙萌出障碍或错位，是拔牙适应症。

7.埋伏牙、阻生牙(impactedtooth)拔除：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏。保留：可以正畸治疗的、阻生牙作为牙移植的。

8.滞留乳牙拔除：影响恒牙萌出的。保留：成人对应恒牙先天缺损、无法复位的。

9.治疗需要拔除：正畸减数的、义齿修复需要的、囊肿或良性肿瘤累及的、影响治疗效果的、恶性肿瘤放疗前为减少并发症的。

10.病灶牙拔除：引起颌骨骨髓炎的、牙源性上颌窦炎的、极少数情况下引起亚急性心的。

11.骨折累及的牙拔除：因颌骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。

二术前评估与禁忌症

(一）术前评估

1.详细询问病史是对病人全身状况的开端?了解患者病人所患全身系统疾病?血压、脉率、心电图、血液生化检查。

2.对口腔情况及要拔除的牙做检查?口腔黏膜的溃疡或新生物。?颞下颌关节。?拔除牙齿自身及邻牙状况。?慎查松动牙以免误诊。

3.拔牙前做X线检查

(二）系统疾病对拔牙影响及拔牙禁忌症

1.心脏病

(1)心脏病病人心功能为I或II级，可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全；保证病人安静，不激动，恐惧或紧张。

(2)心血管病病人适用的局麻药物以适用2%利多卡因为宜。但如有II度以上传导阻滞不宜使用。

(3)血管收缩剂对于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能减少出血及延长麻醉时间。但要控制剂量，主张成人每30min周期内，注入含1：100000去甲肾上腺素的局麻药不要超过4ml，总量控制在0.04mg。

(4)冠心病病人可因拔牙而诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防。术前口服硝酸异山梨醇酯（消心痛）5~10mg，或含硝酸甘油0.3~0.6mg等扩张冠状动脉药物。

（5）细菌性心内膜炎。拔牙操作可能对风湿性性脏病和其他获得性瓣膜功能不全，多数先天性心脏畸形；人工心脏瓣膜和瓣膜手术后的病人引起细菌性心内膜炎；有细菌性心内膜炎病史者是细菌性内膜炎的易感人群。细菌性心内膜炎的病死率很高，预防其发生极为重要。

预防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手术处理前所必需的，包括龈下洁治，种植体植入，某些根尖周治疗等外科手术。使用青霉素、阿莫西林胶囊(术前1h口服为标准预防用药)。对青霉素过敏者使用红霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。

（6）高血压性心脏病者拔牙时的防治措施与高血压病及冠心病相同。

（7）肺心病拔牙时应注意预防发生心肺功能衰竭，可用抗生素预防肺部感染。必要时给予氧气吸入。

（8）心肌炎多为病毒性，重者有心脏扩大、心律失常、心力衰竭等症状。拔牙时应注意预防心脏性意外。

（9）心律失常者，如为偶见的过早搏动，不增加手术危险性。无症状的一度或二度II型房室传导阻滞可耐受手术。右束支传导阻滞而心功良好可拔牙。

（10）心血管患者拔牙设立专用诊室消除紧张情绪配备心电监测设备及专业医护人员。

拔牙禁忌症或暂缓拔牙：（1）有近期心肌梗死病史者。（2）近期心绞痛频繁发作。（3）心功能III~IV级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。（4）心脏病合并高血压者，应先治疗其高