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新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷

调查目的

本调查问卷的目的是了解受访者对新冠肺炎疫苗接种的情况及

态度。通过收集数据，我们希望获得有关接种情况、接种动机以及

对疫苗安全性和效果的看法，以便更好地了解公众对疫苗的认知和

接受程度。

个人信息

请您填写以下人口统计学信息，以便我们更好地分析数据：

-年龄：

-性别：

-教育程度：

-职业：

-居住地：

接种情况

请回答以下问题，以便我们了解您的疫苗接种情况。

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1.您是否已接种新冠肺炎疫苗？

-[]是

-[]否

2.如果您已接种，请选择您接种的疫苗类型：

-[]辉瑞-生物科技公司（Pfizer-BioNTech）

-[]莫德纳（Moderna）

-[]强生（JohnsonJohnson）

-[]其他，请注明：__________

3.您接种疫苗的时间是？

-[]最近一个月内

-[]一个月前至三个月前

-[]三个月前至六个月前

-[]六个月前至一年前

-[]一年前以上

4.您接种疫苗的原因是？

-[]出于个人保护

-[]出于他人保护

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-[]出于社区保护

-[]出于旅行或工作需要

-[]其他，请注明：__________

5.您是否有任何与接种疫苗相关的顾虑或担忧？

-[]是

-[]否

6.如果您有疫苗相关顾虑或担忧，请简要说明：

疫苗安全性和效果

请您回答以下关于疫苗安全性和效果的问题。

7.您对新冠肺炎疫苗的安全性感到满意吗？

-[]非常满意

-[]满意

-[]一般

-[]不满意

-[]非常不满意

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8.您对新冠肺炎疫苗的预防效果有信心吗？

-[]非常有信心

-[]有信心

-[]一般

-[]缺乏信心

-[]完全没有信心

9.您是否了解新冠肺炎疫苗的副作用？

-[]是

-[]否

10.您是否愿意接种新冠肺炎疫苗，如果有保证其安全性且有

效预防感染的证据？

-[]是

-[]否

其他意见或建议

请您在下方提供任何与新冠肺炎疫苗接种相关的其他意见或建

议：

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感谢您参与我们的调查！您的回答对于我们的研究非常重要。

所有收集的数据将仅用于统计和分析目的，并将保密处理。如有任

何疑问或需要进一步讨论的话题，请在下方留下您的联系方式。

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