口腔牙科门诊医疗服务合同.docx

《口腔牙科门诊医疗服务合同》

甲方（患者/委托人）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

出生日期：[出生年月日]

地址：[详细居住地址]

联系电话：[电话号码]

身份证号码：[身份证号]

乙方（口腔牙科门诊）：

名称：[门诊名称]

法定代表人：[门诊负责人姓名]

地址：[门诊地址]

联系电话：[门诊联系电话]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

鉴于甲方需要口腔牙科医疗服务，乙方具备提供口腔牙科医疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供口腔牙科门诊医疗服务事宜达成如下合同：

一、服务内容

1.初诊检查与诊断

-乙方应安排专业的口腔医生对甲方进行全面的口腔检查，包括但不限于牙齿检查（龋齿、牙髓炎、根尖周炎、牙周炎等情况的检查）、口腔黏膜检查、颌面部检查等。

-根据检查结果，医生应向甲方详细解释病情、病因、可能的治疗方案以及每种方案的预期效果、风险、费用等情况。

2.治疗服务

-甲方同意接受乙方提供的以下口腔牙科治疗服务（根据实际情况勾选或填写）：

-[]龋齿填充（补牙）：对甲方口腔内患龋齿的牙齿进行去腐、消毒、填充等操作，使用的填充材料为[具体材料名称]。

-[]根管治疗：针对患有牙髓炎或根尖周炎的牙齿，进行根管预备、消毒、充填等系列操作，预计治疗疗程为[X]次。

-[]拔牙：拔除甲方口腔内无法保留或需要拔除的牙齿（具体牙位：[如左上智齿等]），拔牙后乙方应告知甲方相应的注意事项，如止血、抗感染等。

-[]牙周治疗：包括牙周洁治（洗牙）、刮治等操作，以清除牙齿表面和牙周袋内的牙石、菌斑，改善牙周健康状况。

-[]牙齿修复：如制作并安装假牙（活动假牙、固定假牙或种植牙等），假牙的类型、材质、价格等详细信息为[具体说明]。

-[]正畸治疗：采用[如金属托槽矫正、隐形矫正等具体矫正方法]对甲方排列不齐的牙齿进行矫正，预计治疗周期为[X]个月至[X]年，期间甲方需按照乙方要求定期复诊。

-[]其他治疗服务：[详细说明其他口腔牙科治疗服务内容]

3.复诊与随访

-在完成首次治疗后，根据甲方的病情和治疗方案，乙方应安排甲方进行复诊。乙方应提前通知甲方复诊的时间、地点及注意事项。

-对于某些特定的治疗（如正畸治疗、复杂的牙周病治疗等），乙方可能需要对甲方进行随访，了解治疗后的恢复情况，甲方应积极配合。

二、医疗费用

1.费用标准

-乙方应按照物价部门核准的收费标准收取医疗费用。各项口腔牙科医疗服务的收费明细如下：

-初诊检查费：人民币[X]元。

-具体治疗项目费用：

-如龋齿填充每颗牙[X]元（根据牙齿位置、填充材料等因素可能有所不同）。

-根管治疗每颗牙[X]元（根据根管数量、复杂程度等调整）。

-拔牙每颗牙[X]元（依据牙齿类型，如智齿拔除费用可能更高）。

-牙周治疗根据治疗内容不同，洁治每次[X]元，刮治每个象限[X]元等。

-牙齿修复：活动假牙每套[X]元、固定假牙每颗[X]元、种植牙每颗[X]元（包含种植体、基台、牙冠等费用，不同品牌和系统价格有差异）。

-正畸治疗费用为[X]元（根据所选矫正方法、治疗难度等确定）。

-复诊检查费：每次[X]元。

2.费用支付方式

-甲方应在每次接受治疗前或按照乙方的规定支付相应的医疗费用。甲方可选择以下支付方式（可多选）：

-[]现金支付

-[]银行卡支付（支持的银行卡类型：[如银联卡等]）

-[]微信支付

-[]支付宝支付

3.费用预估与调整

-在开始治疗前，乙方应根据甲方的病情和初步拟定的治疗方案，向甲方提供大致的费用预估。但由于口腔牙科治疗过程中可能出现不可预见的情况（如病情变化、治疗难度增加等），导致费用发生变化时，乙方应及时告知甲方，并说明费用调整的原因和金额。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照医疗行业规范和本合同约定提供口腔牙科医疗服务。

-有权了解自己的病情、治疗方案、风险、预后以及医疗费用等相关信息，并要求乙方作出详细解释。

-在乙方的医疗行为存在过错或违反本合同约定时，有