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核技术利用辐射安全检查专项行动检查表--第1页
湖南省核技术利用辐射安全检查
专项行动检查表
1基本情况
单位名称（盖章）：常宁市板桥镇卫生院
法定代表人或负责人：周武益电话：
单位地址：常宁市板桥镇邮编：联系人：周武益
电话：0734-传真：E-mail：
辐射安全许可证号：环辐证01214号有效期至：2014年12月8日
许可种类与范围：
1、放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类√Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类□豁免□无
2、非密封放射物质：□甲□乙□丙□无
3、射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□无
辐射安全管理机构名称：常宁市板桥医院负责人：周武益
学历/专业：大专电话：E-mail：
辐射工作人员数量：1人国家级培训：人省级培训：人
2．核技术利用项目基本情况
2.1放射源
序号放射源核素活度（贝克）类别数量备注
注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
2.2射线装置
序号装置名称类别数量设备参数备注
1X光机1200mA
注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。
2.3非密封放射性物质
核技术利用辐射安全检查专项行动检查表--第1页
核技术利用辐射安全检查专项行动检查表--第2页
序号核素名称日等效最大操作量年用量场所等级备注
注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。
3．管理制度与执行
持证单位所从事活动种类或范围是否
1
与许可范围一致
持证单位的名称、地址、法人是否进
2
行了变更
3环境影响评价批复文件
4竣工环境保护验收手续
综合
项目发生变化（含：退役）是否按规
5管理
定重新办理环境影响评价和验收手续
6辐射防护和安全保卫制度
7安全操作规程
8设备检修维护制度
9辐射安全管理机构设置（设置文件）
10场所设施退役(报废)管理
11放射源使用管理登记
12非密封放射性物质管理
13射线装置管理制度
14辐射工作人员个人剂量管理制度
事故
15辐射事故应急管理制度及方案
应急
废物闲置（废弃）放射源及其他放射性废
16
管理物处置管理制度
17放射性同位素及射线装置台帐档案
18放射
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