22.23临床病例体查思维及病历书写-医学课件.pptVIP

临床病例体查思维与病历书写;概述;病历书写的重要性;病历书写的基本要求;规范性（保证质量）;注意点;姓名性别

年龄婚姻

民族职业

籍贯住址

入院时间记录日期

病史叙述可靠程度;主诉

现病史

既往史

系统回顾

个人史

婚姻史

月经史

生育史

家族史;二、门诊病历;门诊病历的书写;主诉;简明扼要，≯20字（16字）

有明确的意向性：可大致明了是哪个系统的疾病。

如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天

不用诊断用语、病名或检验结果代替症状

能反应疾病起病方式

如：持续时间为1h--急性

持续时间为20年--慢性

要用医学术语，不照搬患者的言词;病例1;病例2;特殊情况主诉;病例3;现病史;主诉：反复上腹痛伴腹胀反酸两年

现病史：患者近两年来，上腹部疼痛反复发作，冬春季节及天气??化时发作次数及疼痛加重，尤以饭后半小时左右疼痛最著。伴反酸、腹胀、嗳气，偶有大便发黑，无呕吐。每当疼痛发作时自行服用得乐冲剂、胃得宁等药物治疗，可暂时缓解，未做系统治疗。自发病以来，患者一般情况尚好，无明显消瘦、乏力等症状。;按时间先后分别描述：

疾病的发生、发展、诊治过程；

围绕重点：主要症状；

系统询问：发现伴随症状、避免漏诊；

注意阴性症状和体征：鉴别诊断；

客观如实：忌主观揣测、评论；

分段叙述：多种疾病（较重要）。;既往史;系统回顾—各系统疾病及常见症状;出生地、居住地、旅游地

生活习惯及特殊嗜好

职业和工作条件、

冶游史等。

家族史：

健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）

类似疾病

遗传疾病等。;体格检查：光线充分体位舒适

防止受凉手法轻巧

态度和蔼系统全面

循序进行重点突出

检验及其他检查：

入院前重要检验

入院后24h内主要检验;入院记录;患者，女性，35岁，家庭妇女。

患者于三天前吃晚饭感觉有轻度下腹疼痛。最初疼痛位置不固定，钝痛。第二天疼痛未减轻，解一次大便后疼痛如旧。疼痛并不持续，她仍能完成各种家务事。从昨日起疼痛渐加剧并呈持续性，固定于右下腹，病人昨晚一夜未眠。从昨日中餐后病人既未进食，今晨仅饮水少许，病人自觉有尿频，阴道分泌物较平时稍增多，无明显尿痛感。昨天起病人自觉有低热并轻度恶心。无呕吐，无腹泻。腹痛时无大便习惯改变。大便及阴道分泌物无血性物。该疼痛无放射、无背痛、无肾区痛、无骨骼肌肉痛，无血尿。;有尿路感染史，10年前结婚后发病，以后每年约复发一次。每次复发用氟哌酸600mg/天×3天,常能有效控制尿路感染。病人无其它口服药物史。

家庭主妇，无吸烟史，偶尔饮酒，无婚外性史及性传播疾病史。

已婚，配偶健康，夫妻关系好，性生活和谐。

育有一男孩，8岁，足月顺产，健康，现采用宫内节育器避孕。

15岁初潮，周期28天，经期3天，末次月经为10天前。

母亲65岁有糖尿病，现用降糖灵治疗。父亲58岁时死于车祸。有2个姐姐均健康。;体格检查;病程记录;注意;一般病程记录;病程记录的内容;出院记录;患方签名;综合练习;综合练习;复习题;4.诊断疾病最基本最重要的手段是:

A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查

D.心电图检查E.影像检查

5.下列不符合主诉要求的是：

A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年

B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月

C.反复发作的右侧头痛

D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200ml

E.尿急、尿频、尿痛2天;6.下列哪项属于既往史：

A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过

D.工业毒物接触史E.生活习惯

7.书写病历下列哪项不是基本要求：

A.内容要真实B.格式要规范C.描述要精炼

D.检查要齐全E.填写要全面

8.入院记录应在入院后多长时间完成？

A.6hB.12hC.24hD.48hE.72h

9.首次病程记录应在入院后多长时间完成？

A.8hB.12hC.24hD.48hE.72h;男性，40岁，司机。反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。

患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后可稍能缓解。3小时前进食并饮少量酒后，突然感到上腹部刀割样疼痛，遂波及全腹，呼吸时加重。家族成员无类似