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**医院

医疗质量安全管理与持续改进记录本

（ICU门急诊医技适用）

科室

年度

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1

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医疗质量安全管理与持续改进标准要求

1．科室必须成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任是科室质量

与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量安全管理与持续改进相

关任务。

2．科室小组需在科主任亲自策划、指挥下，制定科室年度质量与安

全管理的工作方案，建立医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建

立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度。

3．科室小组需定期对本科室人员进行培训，提高全科人员的质量安

全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南，

并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。

4．科室小组成员要接受质量管理培训，并运用质量管理方法与工具

（如头脑风暴法、根因分析、PDCA循环），对存在问题及时进行分析，

制订整改措施，并定期对整改效果进行评价。

5．科室小组所开展的一切医疗质量安全活动，均由科室医疗质控员

负责做好相应记录，呈科室主任审阅签字后妥善保存。

6．科室小组每月需对科室日常质量管理活动、质量监控指标进行记

录，并至少每季度、年度进行汇总、分析，召开科室医疗质量分析总结

会议，组织落实改进措施。

二〇二一年

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科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工

小组成员姓名职务/职称职责分工

组长科主任

副组长

三甲复审内审员

三甲复审联络员

医疗质控员

感控员

医保专员

护理质控员

病案管理小组

其它成员

科主任签字：

年月日

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年度科室医疗质量与安全管理方案

管理方案应明确医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室

（

医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度，覆盖科室年度医疗质量工

作计划，明确科室重点部门、重点环节、重点监测指标等）

科主任签字：

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