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医疗机构健康体检执业登记申请表（精选五篇）

第一篇：医疗机构健康体检执业登记申请表

医疗机构健康体检执业登记申请表

填表说明：

1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见；

2、市卫生局签署意见时，需附评审合格报告。

医疗机构外出健康体检备案表

填表说明：

1、本备案表由医疗机构于外出健康体检前至少20个工作日向登

记机关提交；

2、随表需提交以下材料：双方签订的健康体检协议书，体检现场

标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明，现场清洁、消毒

和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许可副本复印件。

3、医疗机构在收到登记机关出具的备案回执后方可外出健康体检。

附件3

医疗机构外出健康体检备案回执

编号：

你单位于日报来的《医疗机构外出健康体检备案书》收悉并已备

案。

登记机关：（章）

年月日

第二篇：医疗机构执业登记申请

医疗机构执业登记申请

办理机构：宝山区卫生局卫生监督所

办理地点：宝山区月明路158号辅搂

办理时间：每周一至周五全天

联系电话

政策依据：

国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施

细则》、上海市政府《上海市医疗机构管理办法》、市卫生局《上海

市医疗机构设置审批、执业登记实施意见》。受理登记具备条件：

1、有《设置医疗机构批准书》；

2、符合国家规定的医疗机构基本标准；

3、有符合规定的组织机构；

4、有与所开展的业务相适用并符合规定的资金、仪器设备、卫生

技术人员以及通信、供电、上下水道等必要设施；

5、有相应的规章制度；

6、能独立承担民事责任

须提交材料：

1、《医疗机构申请执业登记注册书》；

2、《设置医疗机构批准书》；

3、房屋产权证明或者使用证明；

4、验资证明；

5、医疗机构建筑设计平面图；

6、医疗机构规章制度；

7、医疗机构法定代表人或者主要负责人姓名及其资格证书或者执

业证书。

办理时限：

自收到医疗机关执业申请人提交的全部材料之日起45天内进行审

查核实。对符合条件的，予以登记并发给《医疗机关执业许可证》；

对不符合条件的，应当说明告知执业登记申请人。

第三篇：医疗机构执业登记提交材料

医疗机构执业登记提交材料

1、《医疗机构申请执业登记注册书》

2、《设置医疗机构批准书》和《设置医疗机构备案回执》;

3、医疗机构用房不权证明或者证明；

4、医疗机构建筑设计平面和科室分布图

5、具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资产评估报告及出

具单位资质证件复印件

6、医疗机构规章制度

7、医疗机构主要负责人及科室负责人名录和有关资格证书、执业

证书、职称证书复印件

8、医疗机构卫生技术人员情况汇总（包括姓名、职称、职务、所

在科室、已取得相关证书名称、编号等）

9、医疗机构拟注册或变更注册人员（医师、护士）登记汇总表

（包括姓名、资格证书取得时间、（拟）注册地点、执业范围或注册

年限）及其注册或变更注册表表

10、医疗机构诊疗科目、床位、职业人员和必备医疗设备对应关

系表

11、《卫生机构（组织）分类代码证》申请表

12、基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录表及购买发

票合格证的复印件

13、医疗机构分类核定申请表

14、医疗机构分类登记审批表

15、消防部门出具的验收意见

16、建设项目环境保护设施验收报告书

17、有病员食堂的须提交《食品卫生许可证》复印件

18、申请门诊部、诊所、卫生室（所）、卫生保健所和卫生站登

记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单

19、申请登记产科专业的需提供助产技术，《母婴保健技术服务

执业许可证》，登记与放射有关的医学影像专业的，需提供《放射诊

疗许可证》、登记医学美容科的，需提供有关医务人员的《医疗美容

主诊医师资格证书》

20、卫生行政