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小儿咳嗽诊疗新观点首

小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系

小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系生理解剖特点病理生理变化易致气道阻塞气道相对狭窄，直径较小平滑肌、弹力组织发育不完善气道易萎陷或闭塞血管、间质丰富粘膜柔软、纤嫩粘液腺相对多肺含气量少，易致感染易感染分泌多，易阻塞通气侧枝通道少死腔/潮气量相对大肺不张机会多对通气不利

儿童咳嗽概述l儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病l呼吸道感染是儿科最常见的疾病l呼吸道感染约占儿科门诊60～70％，北方地区更高，冬春季更高lWHO统计：每年5岁小儿死于急性呼吸道感染约400万，是死亡第一原因。其中亚太地区约45万/年，中国占2/3

儿童咳嗽概述l咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子l咳嗽是呼吸道疾病的常见症状儿童咳嗽常伴有咳痰?咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困难、喘息l久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担

咳嗽的作用l反射性保护机制l能清除粘液或异物l保持呼吸道通畅l阻止感染扩散

咳嗽与咳痰的机制咳嗽中枢（延髓）相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器①各类清除（痰、刺激物）④咳嗽刺激物

痰的组成l主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白)，其粘稠度与糖蛋白含量有关(由气道粘液腺分泌,可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动)l还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠l正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶l痰液受PH影响，PH呈碱性，痰粘稠度降低

痰液对病情的影响l痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓l痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽l痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重l痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环l痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能l严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染,气溶胶传播）

痰液排出系统--粘液纤毛清除系统(MC)的组成粘液层?粘液毯浆液层?纤毛细胞?杯状细胞浆液分泌腺

电镜下的粘液纤毛清除系统JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.

粘液纤毛清除系统在人体的分布l传导性气道?鼻腔后2/3、鼻窦?鼻咽?气管、支气管、细支气管l中耳咽鼓管

杯状细胞及浆液腺--形成粘液毯l每天生成1-2升粘液l按比1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层l粘液层（厚2μm）?含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用?覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮l浆液层（厚6μm）?提供纤毛有效摆动空间?最小化糖蛋白，保证液体流动性

粘液纤毛毯的作用--运输、屏障、免疫、湿润l运输—通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生l屏障—防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透l免疫—具有分泌型免疫球蛋白A、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用l湿润—使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用

纤毛细胞--运输粘液毯l纤毛顶端触及粘液层l每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动l平均清除速率为6mm/minl每20分钟更新一次粘液毯

粘液纤毛清除系统障碍性疾病--纤毛不动综合征（KartagenerSyndrome）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少)

传导性气道炎症的病理过程粘液纤毛清除功能下降非特异性免疫功能下降病原微生物不能被清除并大量繁殖进一步损伤破坏气道上皮释放细胞因子及粘附因子单纯抗感染治疗是不足够的炎症反应炎症细胞释放炎症因子

气道炎症的恶性循环(viciouscircle)MC功能障碍气道粘液淤积气道上皮损伤？？炎症反应细菌移殖抗炎治疗抗菌治疗

与MC异常有关的呼吸系统疾病l反复呼吸道感染(UACS)l急、慢性气管-支气管炎l支气管哮喘lCOPDl以下情况会损害MC功能?气管插管?吸入全麻

儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液l儿童呼吸系统发育尚不成熟l容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留

痰液潴留会对儿童带来严重危害l单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，造成痰液潴留l在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害

咳嗽的分类?按病程分–急性咳嗽：咳嗽时间＜3周–亚急性咳嗽：3～8周（09年版本增加诊断治疗）–慢性咳嗽：成人＞8周（儿童：咳嗽症状持续大于4周）?按照咳嗽性质分（为了有利于临床上的诊断和治疗，09年版本增加此内容）–干咳：指