一例食管癌合并肺大疱患者术后并发乳糜胸的护理.docx

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一例食管癌合并肺大疱患者术后并发乳糜胸的护理

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摘要：总结了1例食管癌合并肺大疱患者术后并发乳糜胸保守治疗的护理经验。重点是观察患者的病情变化，协助医生及早诊断和处理，保持胸腔闭式引流的通畅，配合胸腔内灌注治疗，加强营养支持，同时做好患者胃肠减压、呼吸道和疼痛护理，经过积极的治疗和精心的护理，患者病愈后出院。

关键词：食道癌；肺大疱；乳糜胸；护理

乳糜胸为食道癌术后少见的并发症，文献报告为0.42%～2.6%，大多是因为术中误伤了胸导管及其分支所致［1］。乳糜胸可采取手术或保守两种方法治疗，再次手术结扎胸导管也可能对患者术后营养，脂肪代谢及康复方面带来不利影响［2］，处理不当甚至可危及生命，死亡率可高达50%，及时手术治疗的死亡率仍为10%［3］。及时发现患者的病情变化，积极有效的治疗和护理对于疾病转归和降低死亡率具有重要意义。我科于2016年收治一名食管癌患者，行食管癌根治术，术中发现右侧肺叶尖段及上段见多发成簇肺大疱，并予切除，术后并发乳糜胸，经过积极的保守治疗和精心护理，患者病愈出院。

1临床资料

患者，男，46岁，因“进行性吞咽困难2月余”于2016年4月15日入院。入院前2月余进食米饭时出现哽噎感，间歇产生。1月前此症状频繁出现，当地医院行胃镜检查考虑食管癌，病理报告为:食管鳞状细胞癌。遂来我院就诊，完善检查后于2016年4月22日行胸腹腔镜下“食管癌切除+胃代食管右胸内吻合+纵隔淋巴结清扫术+空肠造瘘术+肠固定术+胸腹腔粘连松解术+胸导管结扎术+喉返神经探查术+胃迷走神经切断术+肺大疱切除术”，术后诊断：1.食管癌2.慢性浅表性胃炎3.肺大疱。术后第1天予5%葡萄糖氯化钠500ml空肠造瘘管内缓慢滴入，术后第2天加用能全力肠内营养支持治疗。术后第1、2天右侧两根胸腔引流管（1根置于后纵膈，1根置于右侧胸腔）引出淡血性胸液分别为1080ml和980ml。术后第2天，床边胸片报告示：左侧胸腔积液，予行左侧胸腔穿刺并置入引流管引流，术后第3天，左右胸管内均可见淡血性浑浊液体，考虑并发乳糜胸，予停用能全力空肠造瘘管内滴入，加强肠外营养支持治疗，第3、4天两侧胸管共引出乳糜液分别为1130ml，1735ml；第5天医生予右胸腔内注入50%葡萄糖注射液100ml，夹管24h后开放，共引出淡血性液体360ml；第6天行胸片检查提示左侧胸腔积液较前吸收，医嘱改流质饮食。4月30日予拔除左侧胸腔穿刺引流管，5月1日拔除1根右侧胸腔引流管，并予能全力500ml从空肠造瘘管内缓慢滴入，右侧另1根胸腔引流管（置于后纵膈）无引流出液体，咳嗽无气泡，胸片报告示肺复张良好，于5月5日拔除该引流管，出院。

2护理

2.1早期发现乳糜胸

2.1.1密切关注患者病情变化

食管癌术后乳糜胸发生时间为术后1-7d，中位时间3.5d［4］，少数病例可在1周以上才出现症状,患者常因胸腔积液而表现为:胸闷、气急、心悸等心肺受压症状，如乳糜液漏出速度较快,在较短时间内漏出大量乳糜液,心肺受压明显,可发生严重的呼吸困难及休克征象，所以对于此例患者保持通畅有效的胸腔闭式引流，密切观察胸腔引流量及性质是治疗乳糜胸的重要措施。

(1)保持胸管引流通畅

该例患者术后带回右侧两根胸管（1根置于后纵膈，1根置于右侧胸腔），均予低负压吸引，观察咳嗽有无气泡，确保引流充分有效。术后第2天，胸片检查提示左侧胸腔积液后及时置入左侧胸腔穿刺引流管引流出胸液，责任护士做好导管宣教，防止折叠、扭曲、牵拉，保持胸管引流通畅。

(2)密切观察胸腔引流量及性质

病人禁食期间，胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。所以早期乳糜胸表现胸液外观为淡血性或淡黄色液体，易误认为普通胸液。可将胸液送检行乳糜试验定性，确诊是否为乳糜液。术后2-5天胸腔引流液不见减少，每天＞500ml，无论引流液是否为乳糜色，都应警惕发生乳糜胸的可能，及时报告医生并配合处理［5］。该例患者术后两天内右侧两根胸腔引流管分别引流出淡血性胸液1080ml和980ml，主管医生考虑早期乳糜胸表现，未行乳糜试验，术后第2天予能全力肠内营养支持后胸液即显淡血性浑浊，确诊乳糜胸；

2.2配合胸膜腔粘连剂灌注治疗

该患者确诊乳糜胸后持续胸量1000ml/d，医生予50%葡萄糖注射液100ml胸腔内注，夹管24h后开放,并嘱患者采取头高脚底、头低脚高、仰卧、俯卧、左侧卧、右侧卧六种体位，每种体位保持10min，使药液均匀遍布整个胸膜腔，达到堵塞胸导管瘘口、胸膜腔粘连的作用［6］。夹管期间严密观察患者心肺受压症状，观察引流管周围有无漏液，如伤口渗液偏多，医生予按需换药，保证伤口处清洁干燥。

2.3营养支持治疗

2.3.1全