美国ACCAHA高血压指南.pdfVIP

美国ACC/AHA高血压指南

美国ACC/AHA更新了高血压的指南。指南编写委员会主席，来自杜兰大

学的Whelton教授说：“14年来高血压第一次被重新定义。130mmHg

是新高”。新指南在四个方面做了修订;提出了新的疾病定义，新的降压起

点，新的降压靶目标，新的测量方法。这一修改，引起了学界甚至是普通

市民的广泛热议，有一篇在微信圈广泛流行的文章说“一觉醒来，你就变成

了高血压”。参与程度之广泛，前所未有。

新指南首次将高血压定义修改为血压≥130/80mmHg即被诊断为高血

压。指南中引用了大量观察性研究讨论血压值与心血管风险的关系，多项

研究表明血压值超过130/80mmHg的患者，未来发生CVD事件的风险

明显增加。指南也是基于这些研究做出的修订。但是反对的声音也是此起

彼伏。当代医学有一种趋势，将诊断某些疾病的“阈值”放得越来越低，在

血压；血脂；血糖；BMI；肾小球滤过率等方面都有类似的现象。

Messerli2018年发表在JACC上的一篇述评里说到“就好像打鱼的时候，

将鱼钩钓鱼变成了打鱼网”。在过去几个月里，美国的高血压人数迅速上升

到超过1亿。可是仅仅在几个月以前，ACP/AAFP指南还推荐年龄≥60

岁，收缩压≥150mmHg才启动降压治疗，以取得收缩压＜150mmHg的

目标。导致指南更新的最主要的证据来源于SPRINT研究，该研究中严格

血压控制组（SBP120mmHg）平均使用2.8种药物,比标准血压控制组

（SBP140mmHg）平均使用1.8种药物多一种,这一额外多出来的一种

药物导致了在平均3.26年的随访中主要复合终点(心梗;ACS;中风;心衰;心

血管死亡)0.54％的下降,统计学有明显差异。由于在死亡率方面的明显差

异，研究提前结束了。SPRINT是一个很好的研究，但当将这一研究结果

用于指南的临床实践时，需要很谨慎，这些获益不可争议地存在着，问题

是怎样去解释这些获益。

2.ACC/AHA新指南将血压≥130/80mmHg定为启动降压治疗的起点，

具体是否需要药物治疗或是仅仅是生活方式干预取决于患者是否合并

ASCVD以及10年ASCVD的风险是否≥10％。指南的修订者认为更低的

诊断标准会导致血压偏高的患者更早期开始生活方式的干预，可以防止某

些个体发展到需要药物治疗的程度。但是生活方式的干预对大多数患者来

说是非常难以维持的。到目前为止仅有一篇发表于上世纪40年代末1948

年的研究，这个实验中所采用的方法特别成功地让患者保持非常低的盐及

低热量的摄入；为了提高患者的依从性，研究中甚至动用了鞭子。足见长

期使用生活方式的干预来达到治疗目的是及其困难的。但是广泛的宣传教

育，提前的干预对于疾病的最终结果一定是有积极的影响的。

3.新指南将血压控制的靶目标做了相应的下调，无论年龄及是否合并其他

临床疾病和并发症，血压的靶目标都是＜130/80mmHg。与中国2015

版高血压指南相比，美国ACC/AHA指南不再强调根据血压高低及合并临

床情况及并发症进行危险分层，而是依据10年ASCVD≥10％进行危险分

层，分层方式看似简化，使用的是ACC/AHA胆固醇教育计划中相同的评

估方案，但实际使用这种汇总队列方程评估ASCVD风险会有更多的困难。

增加了临床医生操作的难度，一方面内容复杂难以记忆，另一方面这一方

法本身也有一定缺陷，被诟病缺乏必要的标准，会导致过度估计风险，特

别是在年轻的个体，可能会导致更低危的患者接受药物治疗。而中国2015

版指南中高血压合并糖尿病；冠心病；伴有蛋白尿的慢性肾脏病；接受抗

凝治疗的卒中患者都要求降压靶目标＜130/80mmHg是合理的。对于老

年；卒中；不伴有蛋白尿的慢性肾脏病及年龄＜80岁无合并临床情况的高

血压患者中国指南推荐了不同的降压靶目标，在即将公布的2018年新的

高血压指南会不会参照美国指南做出相应修正我们拭目以待。

4.美国2017年ACC/AHA新指南强调了