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社区医疗慢病管理制度范文

社区医疗慢病管理制度范本

第一章总则

第一条目的与依据

（一）为了加强社区医疗慢病管理工作，提高慢病患者生活质

量，降低患者就医负担，推进健康中国建设，制定本制度。

（二）本制度依据中华人民共和国相关法律法规以及国家卫生

健康委关于慢病管理的规定，结合本社区实际情况，制订。

第二条适用范围

本制度适用于本社区内的慢病患者，包括但不限于高血压、糖

尿病、冠心病等常见慢病。

第三条定义

（一）慢病：指病程较长、进展慢、症状不明显，但对患者生

活质量和健康状况有长期且重要影响的疾病。

（二）慢病管理：指对慢病患者进行全程、全面的相关医疗、

健康教育、康复指导等服务的管理工作。

（三）社区医疗慢病管理：指在社区医疗机构内对慢病患者进

行全程管理的工作。

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第二章组织机构与职责

第四条组织机构

（一）社区医疗慢病管理委员会：由社区卫生服务中心负责组

织召开，主要负责社区医疗慢病管理工作的统筹协调。

（二）慢病管理团队：由社区卫生服务中心主任或副主任带领，

包括医生、护士、健康管理师等相关人员。

第五条职责

（一）社区医疗慢病管理委员会的职责：

1.负责制定社区医疗慢病管理规范和制度；

2.协调各部门在社区医疗慢病管理工作中的职责分工；

3.评估和监督社区医疗慢病管理工作的实施情况。

（二）慢病管理团队的职责：

1.指导社区医疗慢病管理工作，并制定具体实施方案；

2.负责制定慢病患者的管理计划，并进行定期评估；

3.为慢病患者提供相关医疗、健康教育、康复指导等服务。

第三章工作内容与流程

第六条工作内容

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（一）慢病患者登记与评估：对社区内的慢病患者进行登记并

进行相关评估，包括个人基本信息、病史、家族史等。

（二）健康教育与康复指导：针对不同慢病的患者，开展相应

的健康教育活动，提供康复指导，帮助患者掌握自我管理的技

能。

（三）药物管理与用药指导：对患者的药物进行统一管理，包

括药物配送、取药提醒等，并对患者进行用药指导，确保患者

按时正确服药。

（四）病情监测与随访：定期对患者进行病情监测，包括血压、

血糖等指标的监测，并进行相应的随访，调整管理计划。

（五）危险因素控制与管理：针对患者的危险因素，如吸烟、

饮酒等，进行控制和管理，帮助患者改善生活习惯。

（六）协调转诊与医疗联络：协调患者的医疗转诊，并与其他

医疗机构进行医疗联络，确保患者得到及时治疗和服务。

第七条工作流程

（一）慢病患者登记与评估流程：

1.慢病患者向社区卫生服务中心登记；

2.医生或护士进行患者评估，建立患者健康档案；

3.根据评估结果，制定患者管理计划。

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（二）健康教育与康复指导流程：

1.根据患者管理计划，制定健康教育与康复指导方案；

2.开展相应的健康教育与康复指导活动；

3.随访患者，评估效果，并调整方案。

（三）药物管理与用药指导流程：

1.对患者的药物进行统一管理，包括药物配送、取药提醒等；

2.对患者进行用药指导，确保患者按时正确服药；

3.进行用药评估，调整药物治疗方案。

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