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第五章临床诊断的内容、格式和书写要求

第五章临床诊断的内容、格式和书写要求

一、临床诊断的内容和格式

临床诊断是医生制订治疗方案的重要依据，必须是全面、概括和

重点突出，内容有：

1.病因诊断

根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣

膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治

疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内

容。

2.病理解剖诊断

对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬

化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等，其中有的部分自然需要组

织学检查，但有的部分也可由临床表现联系病理学知识推断而提出。

3.病理生理诊断

是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，

它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断

和劳动力鉴定。

4.疾病的分型与分期

不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊

断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎

可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功代偿期

与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择

的指导作用。

5.并发症的诊断

并发症是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽

然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾

病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。

6.伴发疾病诊断

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是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，有的对机体

和主要疾病可能发生影响，如风湿性心脏病患者同时患有的龋齿、肠

蛔虫症等。

待诊病例应提出诊断的倾向性。有些疾病一时难以明确诊断，临

床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来表述，如发热待

诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊等，对此，应尽可能根据收集资

料的分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊

断的倾向性。如发热待诊：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。

黄疸待诊：①药物性肝内胆汁郁积性黄疸；②毛细胆管性肝炎待排除。

这种诊断的倾向性反映接诊医生的逻辑思维和决策方向，据此提出相

应的检查和治疗方案。亦称工作假说（workinghypothesis），以便

在尽可能短的时间内明确诊断。从中也可体现接诊医生的责任心、学

识和经验，因此是责无旁贷和十分必要的。如果没有提出诊断的倾向

性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。

对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，传统上安排在病历记

录末页的右下角。诊断之后要有医生签名，以示负责。

临床综合诊断内容和格式举例如下：

例1

诊断：

1.风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄和关闭不全

心房颤动

心功能Ⅲ级

2.慢性扁桃体炎

3.肠蛔虫症

例2

诊断：

1.慢性支气急性发作期

2.慢性阻塞性肺气肿

3.慢性肺源性心脏病

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