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药品GMP表格--第1页

药品供货企业(供方)一览表

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营业执照GMP/GSP供方档

供货企业名称详细地址邮编电话传真许可证号供货品种

编号证书号案编号

1

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合格供货方档案表

建档日期：

企业名称地址

法人代表联系电话邮政编码

许可证编号执照编号

生产经营范围经营方式

企业概况产年值质量认证情况

主

要

产

品

质量管

负责人人数联系方式

理机构

综

合

评

价

质量部门负责人：日期：

合格供方档案表、药品、许可证、营业执照、组织机构代码证、税务登记

附资料：

证

2

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首营企业审批表

填表日期：

企业名称类别

拟供品种

详细地址法人授权书

邮政编码E－mail传真

联系人联系电话

许可证名称许可证号

许

企业名称负责人

可

生产经营范围有效期至

证

企业地址发证机关

营企业名称注册号