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症状与诊断不符须转换临床思维

患儿，女，14岁。因腹痛一周、腹泻四天入院。患儿一周前出现脐周腹痛，持续发作，伴

恶心无呕吐。三天后出现腹泻，稀水样便，内无血液，最多每日十余次。在外院抗炎治疗无

效，门诊以急性阑尾炎收入我科住院治疗。

查体：体温36.9℃，心率90次/分，呼吸18次/分，血压126/70mmHg。神清，全身皮

肤无黄染和皮疹，浅表淋巴结无肿大。心肺（-），腹平坦，腹肌紧张，广泛压痛、反跳痛，

右下腹明显。墨菲式征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。余无阳性体征。

术中腹腔镜探查发现腹内肠管广泛充血，盆腔内有血性清亮渗液，吸出约200ml。阑尾

为盲肠后位，充血水肿有渗出，无明显化脓。未见穿孔，探查肠管无坏死，将阑尾切除。术

后第一天出现解暗红色血性大便，数次，量不多。第二天解血便加剧，体查发现双下肢有散

在的暗红色出血性皮疹。关节无异常，考虑过敏性紫癜（腹型），治疗上加用糖皮质激素抗

过敏，四天后痊愈出院。

体会：根据患儿持续性腹痛，右下腹麦式点肌紧张压痛、反跳痛，血象高等特点，可以

诊断为阑尾炎，术后病检也证实为急性化脓性阑尾炎。但是术中腹腔里血性渗出，以及术后

解血便就不能用急性阑尾炎来解释了，需要另找病因，这也是在临床工作当中经常遇到的情

况。

湖南省株洲市妇幼保健院陈乜明

大肠癌别当成痔疮

近日遇到一位长期被误诊为痔疮的直肠癌患者，尽管最终确诊，但已到中晚期，最好的治疗

时机已经失去了，患者和家属痛苦万分。

大肠癌早期的症状与痔疮相似，共同点都是大便带血，临床上容易混淆，但也并非完全

无法区分。在临床上只要注意以下鉴别诊断的要点就不至于漏诊。首先是大便规律是否有变

化。大肠癌病人的大便次数增加或不规律，而痔疮病人一般不会增加大便次数。其次，看出

血量和出血状况。大肠癌出血，血和大便往往混在一起，出血较多，而痔疮出血一般在大便

前或大便后，出血量少。最后，要看是否伴随其他症状。大肠癌发展到一定程度一般会有腹

痛，而痔疮不会引起腹痛。另外，直肠癌还会有明显的肛门下坠感。

大肠癌从单纯手术切除到手术、放疗、化疗综合治疗，手段日益丰富，如应用日益普遍

的卡培他滨等口服靶向治疗不仅疗效更好，也没有强细胞毒性，避免了恶心、呕吐、贫血等

副作用，而且口服给药使得病人还可以在家接受化疗。

体会：目前大肠肿瘤发病率明显上升，而我国大肠癌患者的早期诊断率不足１０％。因

此，遇到可疑的痔疮患者，一定不要随意放过。

武汉市第三医院王艳

乙肝抗病毒要抓前六个月

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重庆医科大学附属第二医院教授任红

2009-12-11来源：健康报我要评论(0)

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乙肝病毒很难被彻底根除，慢性乙肝抗病毒治疗需要长期抑制乙肝病毒的复制，从而延

缓乙肝病毒向肝硬化、肝癌发展。乙肝抗病毒治疗成功的关键是必须做到长期坚持。而治疗

的前六个月是关键期，医生不仅应选择正确的初治药物，还应做到每三个月定期随访，特别

是在第六个月随访时，要根据患者各项指标来决定是否要修正治疗方案，规避可能出现的病

毒变异风险。

选对初治抗病毒药物

有很多乙肝患者不能坚持规范治疗。所以，医生在接诊时选对初治抗病毒治疗药物是保

证患者坚持长期治疗的前提。在选择初治抗病毒药物时一定要做到“三少”原则，即减少乙

肝向肝硬化、肝癌发展，减少长期使用药物的副作用，减少长期治疗的药物费用。当前已有

包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定等多个口服