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老年人心理健康调查问卷--第1页
老年人心理健康调查问卷
亲爱的爷爷奶奶:
您好！我们正在对老年人的身体和内心状况做出调查，请您放心回答。衷
心感谢您的参与，祝您健康如意!
请选择一个选项
您的性别？
男士
女士
您的年龄？
您的居住方式：
独居
和老伴一起生活
和子女一起生活
老伴、子女都在身边
您的文化程度：
不识字
上过私塾
小学
初中
高中
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老年人心理健康调查问卷--第1页
老年人心理健康调查问卷--第2页
大专/中专
大学及以上
您（以前）从事时间最长的职业是：
无业人员
农民
教职工
企业职工
个体户
医疗人员
政府机关人员
军人
其他
您现在主要的收入来：
退休金
配偶
子女
其他
您觉得自己的经济状况如何？
够用且有余
大致够用
有些困难
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老年人心理健康调查问卷--第2页
老年人心理健康调查问卷--第3页
非常困难
您现在的生活自理能力如何？
能自理
需要别人适当的帮助
完全需要他人的照顾
假如您生病了会怎么办？
立即去医院就诊
大病去医院，小病在家吃药
熬熬就过去了
谁陪你去看病？
老伴
子女或孙子女
邻居或朋友
亲戚
自己
其他
您经常参加老年活动吗？
经常参加偶尔参加不参加
老年活动室（唱
歌、跳舞、互动游
戏等）
（做操、散步、下
棋、打麻将等）
您有哪些兴趣爱好？
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老年人心理健康调查问卷--第3页
老年人心理健康调查问卷--第4页
书法
养花、养鱼
下棋
看书
跳舞
跑步
练太极
其他（
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