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麻醉科表格--第1页

麻醉方法变更记录表

患者姓名住院号麻醉日期

拟定麻醉方法：

□全身麻醉（含静脉麻醉）

□椎管内麻醉

□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）

□局部麻醉

更改麻醉方法：

□全身麻醉（含静脉麻醉）

□椎管内麻醉

□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）

□局部麻醉

□手术和麻醉推迟

更改时间：

□麻醉前更改□麻醉中更改

更改原因：

更改后麻醉效果评定：□满意□欠佳

麻醉医师

上级医师

麻醉科表格--第1页

麻醉科表格--第2页

麻醉医师资格分级授权申请表

姓名性别年龄

最高学历毕业院校

现有职称现有职称取得时间

资格证号现职称完成的麻醉例数例

□低年资住院医师□高年资住院医师

□低年资主治医师□高年资主治医师

申请权限

□低年资副主任医师□高年资副主任医师

（√）

□主任医师

ASA分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

能否开展特殊手术麻醉和操作□能□否

麻醉医师资格分级授权管理小组意见：

签字（盖章）

日期年月日

医院上级主管部门意见：

签字（盖章）

日期年月日

备注

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麻醉科表格--第3页

麻醉医师资格再授权申请表

姓名性别年龄

最高学历毕业院校

现有职称现有职称取得时间

资格证号现职称完成的麻醉例数例

□低年资住院医师□高年资住院医师

□低年资主治医师□高年资主治医师

申请权限

□低年资副主任医师□高年资副主任医师

（√）

□主任医师