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曳引驱动电梯
年度自检报告
利用单位名称：
设备代码：
利用记录证编号：
单位内编号：
自检日期：
设备二维码编号：
编制审核批准
公司
目录
说明3
信息表4
利用单位资料自查表5
自检项目及其内容（要点）及结论6
附表1曳引与强制驱动电梯保护保养项目（内容）和要求11
附表2限速器校验数据记录表13
附表3门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录14
附表4平安治理员15
说明
一、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
二、查验依据
(1)TSGT7001-2020《电梯监督查验和按期查验规那么—曳引与强制驱动电
梯》（含第一、2号修改单）
(2)GB7588-2003《电梯制造与安装平安标准》（含第1号修改单）
(3)TSGT5002-2017《电梯保护保养规那么》
(4)电梯相关设计文件
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”别离表示“合格”、
“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、查验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
五、查验条件应符合TSGT7001-2020《电梯监督查验和按期查验规那么—曳引
与强制驱动电梯》的规定。
六、无相关人员签名、未填写查验日期或未加盖利用单位及维保单位公章或专
用章的自检报告无效。
7、本报告宜由运算机双面打印输出，或用黑色钢笔、签字笔填写，笔迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。
八、本报告一式三份，由特种设备查验机构、利用单位和日常维保单位别离保
留。
信息表
设备品种型号
产品编号单位内编号
使用单位地址使用登记证编号
设备使用地点使用单位代码
使用单位联系人使用单位电话
安全管理人员操作证号
制造单位名称制造日期
改造单位名称改造日期
维护保养单位名称维保单位电话
维保资质证号TS维保资质有效期年月日
额定载重量kg额定速度m/s
层站门数层站门曳引绳根数
□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制；□手柄开关控制、自动门；
控制方式
设备□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；
技术
参数开门方向□中；□侧开；□垂直
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