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DIP医保盈亏分析

DIP支付方式改革，从设计原理及考核机制来说，会影响到各家医院医保结算率，各家医院病种结构不一样就会出现医保结算“有赢有亏”，进而影响医院财务盈亏。分析影响DIP医保盈亏的十个方面，提出改进建议。

一、DIP盈亏是如何计算的？

DIP支付方式，采取的是区域预算总额管理机制，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，考虑综合因素确定，一般计算公式：

区域年度DIP住院统筹基金支出总额=区域年度住院统筹基金支出总额-区域异地住院就医参保人年度实际记账金额-区域年度非按DIP住院统筹基金支出总额-区域年度DIP调节金支出总额区域年度DIP点值=区域年度DIP住院统筹基金支出总额/区域前三年DIP住院总权重/总分值（1+增长率）医院DIP医保结算=本院DIP总分值×区域年度DIP点值×绩效考核得分率区域年度DIP住院统筹基金支出总额，决定了区域年度DIP点值。DIP医保清算对各家医院来说“有喜有忧”，医疗服务能力强和管理水平高的医院分享DIP改革“红利”，反之，医疗服务能力弱和管理水平低的医院承担了DIP改革“成本”，计算DIP医保盈亏就可清楚。医院DIP医保盈亏=医院DIP总分值×点值-医院DIP实际医疗费用医院DIP医保结算率=医院DIP总分值×点值/医院DIP实际医疗费用×100%医院DIP医保结算率大于1，医院就会出现医保结余，反之，小于1，医院就会出现医保亏损。出现正数医院获得了医保改革红利，出现负数医院承担了医保改革成本。

二、分析DIP“医保盈亏”的“十个方面”

第一，区域DIP住院医保总额预算影响

国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发〔2020〕45号）明确指出，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。区域DIP住院医保总额预算的确定，受多方面因素的影响，一是高级别医院就医占比较大，二是异地住院就医直报比例增加，由于区域医保部门对异地就医患者监控难度大，这些患者越多占用医保基金预算比例愈大，就会挤压了区域内DIP住院医保总额预算的空间，区域DIP住院医保总额预算越小，如果区域内医保住院患者增加，就会出现分值点值缩水，点值贬值缩水就会影响医保盈亏。

第二，DIP点值浮动机制影响

DIP在区域总额预算基础上实行年终清算制度，在DIP住院医保确定的情况下，DIP预算总额不变，由于区域DIP总分值变动，DIP清算点值就会出现上下变动。假如原来DIP分值点值10元，由于DIP分值增加较快，点值贬值缩水为9元，如果某医院DIP总分值100万分，医保结算金额就会缩水100万元。假如原来DIP分值点值10元，由于DIP总分值减少，点值增值为12元，如果某医院DIP总分值100万分，医保结算金额就会增加200万元。从目前各地DIP试运行情况来看，还是缩水贬值的较多，主要是选择的改革时间点有的正好赶上疫情，前期测算分值较宽松，没有充分考虑后疫情时代医疗需求报复性反弹增加，导致DIP总分值增幅较快。第三，DIP分值变动影响

DIP付费推行中，主要因为药品、耗材集采，或在医院沟通协商中，发现测算的DIP分值不合理，重新测算DIP分值，医保部门对原来DIP分值调整变动，同样会影响DIP医保盈亏。假如某DIP病种分值原来测算为1500分，通过药品耗材集采，分值调整为900分，同样按照DIP分值10元核算，就会影响医保盈亏6000元，进而影响该病种的财务盈亏。

第四，DIP病种分值结构影响

DIP是按照DIP病种分值区间结算的，假如低于最低标准假如0.5倍按照实际发生费用结算，超过0.5到2之间按照标准分值结算，超过2倍按照分摊重新计算分值，超过3倍的可以按照千分之三结算，超过5倍的按照単议。低于0.5倍的医保盈亏为0；0.5-1倍之间的医保盈利；超过1倍的都会出现医保亏损，除去超过5倍的単议病种按照项目付费医保盈亏为0外。这也是医院出现DIP医保盈亏的核心所在，DIP偏差病例高倍率病种占比越高，预示着医院医保亏损越多，0.5-1倍之间病种占比越高，预示着医院医保盈余越多。

第五，疗机构系数影响

医疗机构系数作为DIP医保结算的参考依据，级别越高的医院机构系数越高，预示着同样的DIP病种医保结算就多，低级别医疗机构就会出现医保结算较少，这也是为何高级别医院不愿意放弃普通病种的原因所在，导致高级别医院与县级医疗机构争抢患者。医疗机构系数就会导致医院DIP结算收入不一致，就会影响DIP医保盈亏的计算。

第六，区域医疗机构增减影响

由于DIP实行的是区域住院医保总额预算管理，在预算总额确定的条件下，超过需求多