围手术期高血压病例——张萍课件.pptVIP

病例报告急性胆囊炎、胆囊结石患者围手术期高血压的处理南开医院心内二科张萍

病情简介?患者刘XX，男，79岁?主诉：右上腹痛、发热5天?现病史：患者于入院前5天进食过多油腻食物后突感右上腹部绞痛，持续发作，且向右侧肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐，3-4次/日，为胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。于社区医院予抗炎、补液治疗，未见好转，来我院急诊，拟行手术入院。自发病以来，患者精神疲惫，未进食、睡眠欠佳，尿量减少，大便如常。

病情简介?既往史：冠心病、心律失常、房颤病史6年，高血压病史8年，血压最高达200/105mmHg，曾服“福辛普利10mgQD”降压，后因干咳，改为服“硝苯地平缓释片10mgBID”，血压控制在160/90mmHg左右，近5天自行停药。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。?个人史：吸烟史30余年，20支/日，无饮酒史。?家族史：父亲患“冠心病”，母亲患“高血压病”。

体检?基本生命体征：T：38.50CBP：200/120mmHgR:20次/分?查体：神清，平卧位，急性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，心界不大，HR：120－140次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphy’s征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢水肿（+）。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查?血常规：WBC16.1×10/L↑，GR%91.3％↑9Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，PLT200×10/9L?肝肾功能：BUN9.87ummol/L↑，Cr105ummol/LALT33.0U/LTBIL11.2umol/L，DBIL5.1umol/L?电解质：K3.4mmol/L↓随机血糖：7.5mmol/L?心肌酶：未见异常。BNP：120pg/ml↑?血脂：TC6.14mmol/L↑TG2.79mmol/L↑LDL-C3.54mmol/L↑?凝血功能、尿便常规、血尿淀粉酶：未见异常。

腹部超声：胆囊结石，胆囊增大，胆囊内胆汁淤积，周围少量积液。胆囊大小：11.5*5.4cm，囊壁厚径：0.4cm，胆总管直径：0.7cm胸片：心、肺、膈未见明显异常。心电图：房颤，ST-T异常。

超声心动图：左室后壁12mm左房42mm左室53mm左房扩大，左室肥厚，舒张功能减低。LVEF：64%MON-SL-0030-0511-0512

初步诊断1急性胆囊炎胆囊结石2高血压病3级极高危3冠心病心律失常房颤心功能II级（NYHA）4高脂血症5电解质紊乱

术前评估有无手术指征？—yesn手术时机？急症—yes择期—no明确高血压的原因nnnn明确高血压的分级、心血管风险分层综合评价患者手术承受能力心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案

高血压原因既往有高血压nnnnnn自行停药疼痛紧张、焦虑、失眠感染急性期心动过速

血分？级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压120和80120～139≥140和/或和/或和/或80～89≥903级高血压1级高血压（轻度）140～1592级高血压（中度）160～1793级高血压（重度）≥18090～99和/或和/或和100～109≥11090单纯收缩期高血压≥140

该患者危险分层？分层低危中危高危极高危(1)高血压1(1)高血压2(1)高血压3级（1）高血压级且无其他级或危险因素或3级同时有1种以上危险分层项目(2)高血压1(2)高血压1级级伴危险因素1-2个或2级伴危险因因素或靶器素≥3个或官损伤或(3)靶器官损害（2）高血压或(4)临床疾患1～3级有并存临床疾患危险因素靶器官损害临床疾患?脑血管病?年龄≥55岁?吸烟?左室肥厚?颈动脉增厚、斑块?肾功能受损?心脏病肾脏病?周围血管病?视网膜病变?糖尿病?血脂异常?早发心血管家族史?肥胖?缺乏体力活动

术前综合评估--心血管危险因素临床预示高危中危低危1.近期心肌梗死病史(30天)伴严重或不稳定心绞痛1.心绞痛不严重1.老年2.有心肌梗死病史2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭2.充血性心力衰竭失代偿3.非窦性节律3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)4.需治疗的糖尿病4.有脑血管意外史5.高血压未得到控制4.严重瓣膜病变

术前综合评