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2022大血管炎的治疗进展与指南建议（全文）

大血管炎（LVV）包括大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA），主要引

起大血管肉芽肿性血管炎症，是成年人最常见的原发性脉管炎。其发病机

制涉及血管炎症和损伤，促进内膜增生、外膜增厚和壁内血管化，从而损

害血管完整性和组织灌注，并导致组织缺血。

血管炎症可能引起许多临床特征，包括视力障碍、中风、缺血和主动脉瘤。

诊断LVV的最佳方法是结合病史、体格检查、各种实验室检查和影像学检

查。其治疗包括糖皮质激素（GC）、常规免疫抑制剂和生物制剂。本文旨

在总结LVV的治疗药物、最新进展和指南建议。

LVV的一般治疗

LVV的药物治疗包括诱导缓解（抑制初始血管炎症）和维持缓解。GC无

疑是治疗的核心，高剂量GC是活动性疾病诱导缓解的金标准。然而，其

使用受限于两个问题。其一，GC在抑制长期血管并发症方面不那么有效。

其二，GC有众所周知的不良反应。近47%接受GC单药治疗的患者在减

量过程中复发，导致长期治疗和GC累积暴露量较高。基于这些原因，已

提出将免疫抑制剂和生物制剂作为附加治疗。

1.GCA的治疗药物

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甲氨蝶呤（MTX）是治疗GCA最常用的免疫抑制剂。对3项随机安慰剂

对照MTX试验的荟萃分析表明，经MTX治疗后，患者复发率较低，相对

GC累积剂量较低，无GC复发率较高。尽管MTX通常是一种疗效良好且

安全的药物，但应考虑其对老年人的潜在毒性，尤其是在肾功能受损的情

况下。目前，硫唑嘌呤、环磷酰胺和来氟米特的数据有限，由于这些药物

未能显示出显著的风险/效益比，因此不建议将MTX以外的常规免疫抑制

剂用于治疗GCA。

TNF抑制剂治疗GCA的临床试验仍然显示无效。托珠单抗（TCZ）是一

种抗白细胞介素6（IL-6）受体抑制剂，是目前应用最广泛、最有效的用

于GCA的生物制剂。TCZ治疗新诊断和难治性/复发性GCA的有效性和

安全性已在2项随机、双盲、安慰剂对照试验中得到证明，其可以减少复

发和GC的累积剂量，而不会增加严重的不良反应。阿巴西普是一种T细

胞抑制剂，初步数据显示，阿巴西普组GCA患者在12个月时的无复发生

存率略高于安慰剂组。

2.TAK的治疗药物

与GCA相反，TAK有更多药物可以作为GC的辅助治疗。有效的免疫抑

制剂包括MTX、来氟米特、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺。

尽管缺乏支持其疗效的随机对照试验，但根据病例序列研究和专家意见，

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TNF抑制剂在临床实践中广泛用于难治性TAK患者。一项随机对照试验

（TAKT）评估了TCZ的疗效，虽然未达到主要终点，但有良好的趋势，

没有提出安全性问题。本试验的长期随访、进一步的观察性研究和案例均

研究支持TCZ治疗TAK的持续益处。与GCA不同，阿巴西普在TAK中

无效。根据回顾性分析，生物制剂治疗TAK的疗效优于传统免疫抑制剂。

其他有潜力的LVV治疗药物

LVV领域有许多新型药物正处于临床是试验阶段并展现出治疗前景，包括

但不限于IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）、

IL-1抑制剂（阿那白滞素）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗）、T细胞抑制

剂（阿