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曳引驱动电梯自检报告填写样本（2020试行

版）

额定速度、层站门数层站门控制方式集

kg175m/s151515

选检验依据《电梯监督检验和定期检验规则”表示无此项。

4、本报告无维护保养单位公章或检验专用章无效。

□限速器无需校验。

限速器需要校验：

限速器动作速度校验记录限速器参数制造单位日立电梯（中

国）有限公司制造日期年月日型号出厂编号

xx830DS-6SS

15G0XXXXX校验依据参考《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-

2003）测试工况校验数据（单位m/s）第一次第二次第三次电气安

全装置最迟在限速器动作速度之前动作符合□不符合轿厢限速器

机械动作速度上行（机械触发夹绳器或双向安全钳填写）///下行

2、2

52、2

62、26对重限速器（如有）机械动作速度下行（如有对重安

全钳填写）///校验人员：

年月日校验结论：合格校验记录填写要求：

1、对于使用年限超过15年限速器，每年需校验并填写校验

记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构每两年一次

现场观察、确认校验过程时，应现场填写。

2、对于使用年限不超过15年限速器，每两年需校验并填写校

验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构现场观

察、确认校验过程时，应现场填写。第页共页序号检验项目及

12

其内容检验结果结论技术资料、使用资料使用登记资料

1B114(1)

符合合格安全技术档案符合管理规章制度符合日常维护保

(2)(3)(4)

养合同符合特种设备作业人员证符合机房(机器设备间)及

(5)2C2

相关设备、通道与通道门通道设置符合合格通道照明符合

21(1)(2)

通道门符合、照明、照明开关符合合格、与照

(3)3C25(1)4B26(2)

明等电路的控制关系符合合格、驱动主机工作状况符合

5B27(2)

合格轮槽磨损符合制动器动作情况符合手动紧急操作装

(3)(4)★(5)

置符合、控制柜、紧急操作和动态测试装置断错相保护符

6B28