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第二十章护理相关文件记录

一、考试重点

1．医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是医学科研、医学教育和有关法律事

务上的重要资料之一。医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全

过程，其中一部分由护士负责书写。是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文

字记载。无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。因此，

医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。

2．病案书写的基本规则和要求：及时、准确、完整、简明扼要、字迹清晰为书写各项护理

记录应遵循的基本原则。

3．病案应按住院、出院要求的排列顺序进行排列。并按病案管理要求进行保管。常见的护

理文件有：体温单、医嘱单、特别护理记录单、病案交班报告、病人入院护理评估单、护理

计划单、护理记录单、病人出院护理评估单。

4．体温单是重要的护理文件，是病案的重要组成部分。通过观察体温、脉搏、呼吸的曲线

记录和血压、大小便、出入水量的记录，可以了解病情的变化与转归，为预防、治疗和护理

提供重要依据。

5．医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是医护人员共同

实施治疗和护理的重要依据。医嘱单可分为长期医嘱单和临时医嘱单，为医生直接开写，是

护士执行医嘱、完成治疗的核查依据。

6．医嘱分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱（长期备用医嘱、临时备用医嘱）。了解医嘱的

内容，掌握医嘱的种类、处理方法及注意事项。

二、练习题

（一）概念题

（二）填空题

1．医嘱的种类有、和三种。

2．备用医嘱根据病情需要又可分为备用医嘱和备用医嘱两种。

3．危重患者护理记录适用于、、或患者。

4．24小时出入液量应于总结，并记录在上。

5．书写病室报告的顺序是先填写，再写，最后写病室内。

6．为了保证医疗文件的原始性、正确性和完整性，书写必须，并且妥善。

7．临时医嘱的有效时间在h以内，一般执行次。

8．凡转科、和的病人或医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。

9．医嘱必须经过签名后方有效，在一般情况下不执行医嘱；在手术或抢救过程中，

医生如使用口头医嘱，护士必须向医生，双方确认无误后方可执行，医生要及时补写医

嘱。

1

10．入院病人的护理评估表应当在病人入院后min内执行。

11．需每班进行护理评估的病人是：、、和。

12．病人自行排便1次，灌肠后又排便1次，用表示。

13．体温超过℃或低于℃应测4次体温。

（三）单项选择题

1．医疗文件的重要意义与下列哪项无关

A.是法律上的证明文件B.是临床工作的原始文件记录

C.提供医学统计的原始记录D.反映医院的医疗护理质量

E.病人流动情况的依据

2．医疗文件的书写要求不包括

A.描写生动、形象B.记录及时、准确

C.内容简明扼要D.医学术语确切E.记录者签全名

3．住院期间医疗文件的保管下列哪项不符合要求

A.住院病案放于病案柜中B.病人可以翻阅病案

C.病案不能擅自携带出病区D.病案必须保持清洁、完整

E.病案不能拆散和丢失

4．出院病案的保管应交给

A.人事科B.医务科C.总务科D.病案科E.医技科

5．医嘱的内容不包括

A.医嘱的日期、时间B.护理级别

C.饮食、卧位D.检测生命体征的方法E.医生、护士的签名

6．关于医嘱种类的解释，哪项不对

A.临时医嘱一般只执行1次

B.长期医嘱有效时间在24h以上

C.长期医嘱医生注明停止时间后失效

D.临时备用医嘱有效时间在24h以内

E.长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效

7．执行医嘱下列哪项正确

A.一般情况下可执行口头医嘱

B.医嘱须经医生签字方为有效

C.医嘱须隔日仔细核对一次

D.需下一班执行的医嘱书面注明即可

E.各种检查、会诊单次日早晨集中送有关科室

8．下列不属于长期医嘱的是

A.保留灌肠qn×3B.复方甘草合剂10mlpotid

C.安眠酮0.2