商职医院火灾课件.pptVIP

“1.22”武汉市商职医院重大火灾事故调查报告

一、起火及扑救经过2004年1月22日凌晨5时许，武汉市商职医院住院部大楼发生重大火灾，5时32分32秒武汉市消防支队指挥中心接到报警后，迅速调集江汉、汉阳、桥口、洪山、特勤一中队、特勤二中队、徐东、长青8个中队，27台消防车，160余名消防官兵赶赴火灾现场进行灭火救援，市公安局防暴队、江汉分局、交管局调集200余名干警维护现场秩序。消防官兵按照火场指挥员的命令，认真贯彻“救人第一”的指导思想，灵活运用“先控制、后消灭”的战术原则，利用气垫、两节梯、云梯车等工具进二楼、三楼，组织救人并占领水枪阵地，奋勇堵截火势，深入内攻，经过40多分钟的奋力扑救，于凌晨6时15分控制火势，6时40分将火灾彻底扑灭。火灾中抢救和疏散病人、病人家属、医护人员、群众200余人。火灾事故发生后，根据武汉市市委、市政府、市公安局领导指示，市公安消防局、刑侦处、江汉分局立即组成火灾联合调查组。武汉市市委副书记程康彦、副市长胡绪鹍、省公安消防局局长李金文、市公安局副局长邓泽顺、市公安消防局局长王心福、政委安全喜、江汉公安分局副局长邵有强多次主持召开会议，指导整个调查工作。省公安厅消防局抽调了原防火部部长、高级工程师汪树生、现防火部副部长宁官发等4名火灾调查专家，市公安局抽调了刑侦处副处长、公安部刑侦专家郑道利等刑事侦查专家，参加火灾调查工作。

二、火灾损失情况这起火灾过火面积210平方米，直接经济损失14.7万元,造成7人死亡，其中3名产妇、2名新生儿、2名陪伴家属，另有11人受伤。

三、起火单位基本情况n武汉市商职医院位于汉口大兴一路13号，建院于1952年，是一所规模较大的综合性医院，法人代表曾宪考。设有医院总部、堤角分院、汉阳分院，日门诊量在2000人次以上。全院可开放床位500余张，在职职工800余名。门诊部设有内科、外科等三十个临床科室。住院部设有内科、外科、妇产科等九个病区。n住院部大楼共有七层，一楼是内一病区，二楼是内三病区，三楼是妇产科病区，四楼是外一病区，五楼是内五病区，六楼是外二病区，七楼是手术室，共有339个床位，失火当日住院大楼共接收病人192人，其中产妇38人，新生儿31人。n住院部大楼建于1979年，共四层楼，1983年完工投入使用。1988年在原四层楼基础上加二层，2002年又加一层，共七层。1997-1998年对大楼进行装修改造，住院部大楼设有一部电梯，两部敞开式疏散楼梯。一部电梯和一部疏散楼梯可正常使用，院方1988年起擅自将另一部疏散楼梯沿各个楼层封堵隔断作为库房，储存被单、被絮、医疗器具、卫生用具等物品，在住院部大楼改造装修过程中，使用了可燃材料进行墙裙装修。

四、火灾原因认定（一）最先起火部位的认定火灾调查组认定：最先起火部位为住院部二楼内三病区楼梯间保洁员仓库。认定依据如下：1.现场调查走访证实。火灾调查组共调查火灾知情人56名，制作询问笔录102份，现查实最先发现、报警、参与火灾扑救的人员一共有7人。n（1）在外围最先发现火灾并报警的周勇（男，33岁，病人家属）、陈金山（男，32岁，病人家属）的询问笔录均一致反映：凌晨5时许，发现火灾，看见最先冒烟、冒火的楼层是二楼。

n（2）二楼内三科病区最先参与火灾扑救的是医院当晚值班门卫冉平（男，48岁）和二楼内三科病区值班护士刘丽娟（女，41岁）。冉的笔录反映：22日凌时5时10分左右，他听到有人喊失火，就从大厅楼梯跑到二楼，发现二楼楼梯间保洁员仓库门部位的右上侧有明火，火距地面约有1.7米高，就从男厕所拿了两个灭火器，边灭火，边喊失火。冉反映当时火势很大，烟子是烧衣物的味道，并反映救火时走廊上的灯是亮的。刘丽娟也参与了火灾的扑救，也反映当时的火势已经很大了，灭火器无法控制。n（3）三楼最先发现火灾的是武汉市正大有限公司电工祖吉中（男，28岁），祖的爱人21日晚在武汉市商职医院生小孩，晚11时左右，祖守在三楼大厅看电视，后拿杯子到开水房打开水，闻到焦味，就到处查看了一下，但没有发现异常。22日凌晨4时30分左右，祖的爱人发作进了产房，祖不能进去，就在三楼走廊内来回走动，走到开水房前，又闻到了烟味。三楼妇产科的当晚值班护士王兰芬（女，26岁）、陈卓（女，26岁）22日凌晨5时许，到病房量体温、巡查时就闻到有焦糊味，但未引起重视，后听到祖向她们反映闻到了烟味，才引起重视，查找时发现三楼楼梯间仓库的部位浓一些。祖打开仓库房门（祖反映，门未锁），看见仓库里面都是棉絮，就拖了几床出来，发现有烟冒出，但未发现明火。这时，有医生喊祖的小孩出生了，祖就慌忙离开了（调查证实，祖的小孩出生时间是22日凌晨5时25分）。王兰芬、陈卓询问笔录也均反映当时在三楼前仓库只发现烟雾未见明火，拖出棉絮下部很滚烫，仓库里面开始是冒白烟，后冒黑